Článek
Operace mozku při vědomí (tzv. awake kraniotomie, zde budeme používat jednodušší označení awake operace) působí jako něco, co je výsledkem moderní technologie. Ale opak je pravdou. Už před téměř sto lety začaly být awake operace mozku prováděny v kanadském Montrealu. Operace zde prováděl Wilder Penfield u pacientů s jinak neléčitelnou epilepsií. Na úvodní fotografii můžeme vidět, že uspořádání na operačním sále bylo již před lety podobné tomu dnešnímu.
Pohled na operační sál s probíhající awake operací v dnešní době. V popředí psycholožka a logopedka provádějící testy s pacientem a zajišťující pacientovi společnost a kontakt se světem po dobu operace. Na stolku vidíme notebook a monitor používané k promítání testových otázek. (zveřejněno se souhlasem všech identifikovatelných osob)
Pozapomenuté awake operace
Awake operace byly na dlouhou dobu téměř zapomenuty, pravděpodobně i kvůli rozvoji anesteziologických metod pro provádění operací v celkové anestezii, tedy při „uspání“ pacienta. Ale čas ukázal, že i přes pokroky v anesteziologii awake operace potřebné jsou. A je to logické. Není možné operovat a zároveň nepoškodit mozek, který stojí za funkcemi, jako je řeč, pohyb, přemýšlení, emoce, když při celkové anestezii není nad těmito funkcemi žádná kontrola. I když - nutno připustit - že se znalostmi o stavbě a funkci mozku a odpovídajícím technickým vybavením to do jisté míry lze. Je možné například zachovat funkční nervovou dráhu pro pohyb končetin. Nelze ale už zajistit neporušenost poblíž probíhající dráhy pro vnímání doteku a polohocitu (tj. vědomí, kde se nachází v prostoru končetina, aniž bychom se na ni museli podívat). A je možné s určitou jistotou říct, že operace nádoru uloženého v přední části spánkového laloku nepřinese pacientovi žádnou újmu, ale když bude nádor o pár centimetrů dál, může být riziko operace natolik vysoké, že ji v celkové anestezii nepůjde vůbec provést.
Awake operace jsou trochu jiné než ostatní neurochirurgické operace. Méně se soustředíme na to patologické (tedy na nádor) a o to více vnímáme mozek a s ním i pacienta. Pomocí slabého elektrického proudu přiváděného na povrch mozku zkoumáme, která část mozku je nezbytná a která naopak není. V nepostradatelném kousku mozku totiž elektrický proud způsobí chvíli trvající poruchu. Třeba několik vteřin trvající neschopnost rozpoznat, že objekt na obrázku představuje pštrosa. Takové místo pak samozřejmě není možné odstranit a to i při podezření, že je zasažené nádorem. Ostatní místa naopak odstranit lze, je-li k tomu důvod. Awake operace je díky bdělému pacientovi něco jako rozhovor s mozkem. Pozorné sledování reakcí mozku a předvídání, kde která funkce v mozku právě tohoto pacienta je.
Lze vůbec provádět operaci přímo na mozkové tkáni?
Tedy preparovat a dělit mozkovou tkáň, ne jen operovat v její blízkosti? Ano, lze. Při operaci jde opravdu o samotnou mozkovou tkáň. Mozek bývá přirovnáván k počítači. Kdo se trochu vyzná v elektrotechnice, ví, že přerušení byť jediného spoje na desce plošných spojů bude nejspíše znamenat kolaps celého počítače. Ale i když je počítač sestaven z řady součástek, komplexnosti mozku zdaleka nedosahuje. Přestože třeba počet tranzistorů je řádově již podobný počtu nervových buněk, počet spojů mezi prvky počítače je malý ve srovnání s počtem spojů v mozku. Nervové buňky v mozku jsou hustě pospojovány a případná ztráta části nervových buněk je díky tomuto zesíťování akceptovatelná. Princip činnosti pospojovaných nervových buněk je navíc vzdálen od principu činnosti počítače. Díky tomu je určité poškození nervové tkáně mozku, které operace přináší, pro mozek snesitelné.
Toto je pštros a už jsem vám to říkal
Pacient, který podstupuje operaci mozku při vědomí, je obklopen lidmi, kteří mu pomáhají, bedlivě ho sledují a testují. Testuje se například pacientova schopnost spontánně mluvit a vyprávět třeba o své rodině, o zaměstnání anebo o tom, jak doma vaří svíčkovou. K tomu se pacient musí pohybovat, aby bylo vidět, že je pohybu schopen a také že zvládne rozdělit pozornost mezi tyto dvě činnosti. Nezbytnou součástí je test schopnosti pojmenovat běžné předměty, které jsou promítány na monitoru. Tím se ověřuje schopnost vidět předmět, rozpoznat předmět, vybavit si v paměti jeho název a dokázat ho vyslovit.
Někdy, v závislosti na místě operace, se zkouší třeba také schopnost rozpoznání, zda tváře na promítaných obrázcích jsou přátelské, zadumané, neutrální nebo v obavách. Aniž bychom si to uvědomovali, náš mozek neustále vyhodnocuje, jak se ten, koho vidíme, cítí. Kdo se nám chystá vyčinit a kdo se na nás naopak těší. Tato dovednost je důležitá, abychom nezpůsobili faux pas anebo někoho nezklamali. Bez této schopnosti se člověk stává nevítaným společníkem a o tuto schopnost lze v důsledku operace přijít.
Příklady testových otázek používaných u operací. Test pojmenování (ukázka vlevo nahoře). „Toto je pštros“ ověřuje rozpoznání objektu, nalezení odpovídajícího slova k pojmenování a vyslovení slova. Jeden test tak umožní mít pod kontrolou celý řetězec podúloh, potřebných k realizaci odpovědi. Asociační sémantický test (ukázka vpravo nahoře) testuje porozumění významu objektů. Bota má svým významem blíže k ponožce, v testu je tak správnou odpovědí dvojice bota-ponožka. Rozpoznávání vnitřních stavů ostatních osob. Schopnost, kterou bereme tak samozřejmě, že si ji ani neuvědomujeme. Specializované části mozku dokáží na základě výrazu (v případě testu dokonce pouze oblasti očí, v realitě z celé mimiky) odhadnout rozpoložení a úmysly toho, koho vidíme. V ukázce (vpravo dole) je správná odpověď „obviňující“. A na obrázku vlevo dole je schématické znázornění, že testování probíhá při elektrické stimulaci mozku. Elektrický proud vyvolá krátkodobý výpadek funkce mozku (třeba neschopnost pojmenovat), čímž se ověří, že dané místo je pro funkci nepostradatelné (anebo naopak není).
Neostré okraje, neurčité hranice
Awake operace se nejčastěji provádějí kvůli nádorům mozku. Zpravidla kvůli takovému typu nádoru, který se tkání mozku šíří, nádorové buňky prorůstají mezi nervovými buňkami a pozvolna se vytrácejí směrem k okrajům nádoru. Tyto nádory nevytvářejí „kouli“, která by byla v mozku jasně odlišitelná. Okraje takového nádoru nejsou ani rozpoznatelné, ani ostré, a při operaci se nevyhnutelně do mozku zasahuje. Ale přesah operace do mozku je současně i výhodou, protože čím více se okrajových oblastí odstraní, tím méně nádorových buněk v okrajích zbude. Odstraňování takového nádoru musí probíhat za důsledné kontroly, co se s pacientem děje. Když pacient začne hledat slova a tápat, co by ještě přidal do svíčkové, je čas přestat. Jak již bylo naznačeno, mozek díky své stavbě z mnoha propojených neuronů dokáže leckteré poranění a zhoršení funkce opravit. Jen z té funkce musí zbýt ještě tolik, aby se byl schopen z tohoto zbytku funkci znovu naučit tréninkem a rehabilitací.
Okraje nádorů operovaných při awake operacích jsou neostré. Nelze odebrat všechnu bílou barvu (nádor), aniž bychom nezasáhli do modré (mozková tkáň). Čím více bílé odebereme, tím více modré k tomu musíme přibrat. Operace takového nádoru nevyhnutelně zasahuje do mozku. Právě takto prorůstají do mozkové tkáně nízkostupňové gliomy – nádory, kvůli nimž jsou pacienti nejčastěji operováni při awake operacích.
Nácvik před awake operací
Na awake operaci se musí pacienti důkladně připravit. Před operací jsou vyšetřeni psychologem, který nejen zjišťuje, jak moc se pacienti obávají. (A většinou samozřejmě ano, ale jsou i výjimky, třeba pacient, který se nejen skoro nebál, ale byl zvědavý na novou a nevšední zkušenost). Stejně tak důkladně se vyšetří kognitivní funkce, to znamená, jak je kdo rychlý, pozorný, jak dlouho se dokáže soustředit a jak dobrou má paměť. Zde se většinou objeví drobné odchylky od normy, drobné problémy, kterých si pacienti občas i byli vědomi, ale nepřikládali jim důležitost. Třeba větší únavnost. Jenže únavu lze snadno svést na přepracovanost, a kdo dnes přepracovaný není? Stejně tak jsou důkladně vyšetřeni i po stránce řeči a zde může být patrné, že pacienti hůře hledají vhodné slovo a častěji se přeřeknou. Po důkladných testech a nacvičení úloh, které budou pacienti při operaci provádět, s týmiž lidmi (psychologem, logopedem), se kterými se seznámili před operací, operaci podstoupí. A tito lidé jsou při operaci jejich průvodci.
Jejich průvodcem je také anesteziolog, který na svá bedra bere větší riziko, než jaké by musel nést, kdyby byli pacienti operováni v celkové anestezii. A jsou zde i operatéři, kteří se stejně jako všichni ostatní, snaží pacienta povzbudit. Jenže často stres dolehne i na ně, takže se občas spíš povzbuzují navzájem… Vůle pacienta bojovat bývá důležitá pro to, jak úspěšně se podaří nádor odstranit. Odhodlání a dobrá spolupráce pacienta umožní odstraňovat nádor s větší jistotou, rychleji a v důsledku také ve větším rozsahu. Pacienti bývají zpočátku velmi nervózní, ale díky svým průvodcům se většinou uklidní a rozhovoří. Mnohdy nakonec vznikne na sále velmi přátelská atmosféra, která s jinými operacemi nemá srovnání.
Mluví tu někdo bengálsky?
Někdy je potřeba řešit i situace neobvyklé. Třeba pacienta z Bangladéše, jehož rodné řeči nikdo nerozuměl. Uměl anglicky a poruchy v angličtině bychom snad rozeznali. Ale bengálštinu? Po váhání jsme se rozhodli zkusit přizvat k operaci jeho bratra. Nejen že to pomohlo klidu pacienta v pro něj cizojazyčném prostředí, ale jeho bratr byl nakonec tím, kdo testoval rodnou řeč pacienta. Bratři spolu konverzovali, jako by ani nebyli na operačním sále, ale spíše doma, v Bangladéši. Bylo to poprvé, kdy byl na operačním sále rodinný příslušník pacienta, ale dovedeme si představit, že toho využijeme i v budoucnu.
Bratři z Bangladéše na operačním sále. (zveřejněno se souhlasem obou)
Riziko, důvěra. A práce
Je nutné také přiznat, že se operace dařit nemusí. Neexistuje nulové riziko při operaci. Protože čím více nádoru se má odstranit (což všichni chtějí), tím vyšší riziko se podstupuje a může dojít k poškození. Závažnost poškození může být různá. Od mírných potíží při hledání slov až po upoutání na lůžko při ochrnutí, vždy v závislosti na lokalitě operace. Je skoro zbytečné říkat, že takový výsledek nechce nikdo ze zúčastněných.
Pokud jde o bolest zmíněnou na začátku, jelikož mozek nemá žádné receptory pro vnímání bolesti (takové, jako jsou v kůži a ve vnitřních orgánech), operace na mozku nebolí. A kůže a podkoží jsou dobře umrtveny lokálními anestetiky.
Po operaci nádoru mozku, ale v celkové anestezii, na dotaz, jaký je to pocit operaci podstupovat, jeden pacient odpověděl, že se to podobá pocitu, kdy člověk nastoupí do letadla a je zcela odevzdán do rukou pilotů a ostatního personálu, bez možnosti cokoliv ovlivnit. Může jen doufat, že vše dobře dopadne. A právě awake operace jsou v tomto jiné. Pacient má alespoň malou kontrolu nad děním a když operace dobře dopadne, je to i jeho zásluhou.
Je však normální se takové operace bát a obdiv patří výjimkám zmíněným výše. Ale i všem pacientům, kteří awake operaci podstoupili nebo se rozhodnou podstoupit.
Název článku záměrně odkazuje na Čapkovy „Hovory s TGM“. Awake operace jsou především o službě pacientovi, respektu k pacientovi a o soustavné práci – přesně v duchu této knihy.
