Článek
Na jaře 1999 sjížděla devětadvacetiletá švédská lékařka Anna Bågenholm s kolegy zasněžený svah nedaleko norského Narviku. Jeden pád ji během několika vteřin dostal do situace, ze které se podle běžné intuice nevrací: prorazila led na horském toku a zůstala pod ním zaklíněná hlavou a trupem ve vodě.
Její případ byl o několik měsíců později popsán v časopise The Lancet jako resuscitace z náhodné hypotermie s tělesnou teplotou 13,7 °C a zástavou oběhu. Autoři shrnuli, že po devíti hodinách resuscitace a stabilizace dosáhla dobrého fyzického i mentálního zotavení.
18:20 - pád pod led
Podle pozdějšího popisu případu ztratila Bågenholm při horském lyžování kontrolu a kolem 18:20 spadla do toku pod led. Její kolegové viděli nad povrchem hlavně lyže a nohy; zbytek těla byl zachycen pod vrstvou ledu.
Sama Bågenholm později v rozhovoru pro CNN popsala, že na strmém místě narazila do kamenů, otočila se na záda a začala po ledu klouzat. Hlavou prorazila otvor a dostala se pod led. Její dva kolegové se jí okamžitě snažili pomoci.
Pod ledem našla vzduchovou kapsu. Právě ta jí umožnila nějakou dobu dýchat. Podle následných rekonstrukcí zůstala při vědomí přibližně 40 minut.
Po přibližně 40 minutách už nereagovala
Studená voda odvádí tělesné teplo mnohonásobně rychleji než vzduch stejné teploty. Jak teplota jádra klesá, zpomaluje se metabolismus, zhoršuje se vědomí a srdeční sval je stále náchylnější k nebezpečným arytmiím a zástavě.
Bågenholm po zhruba 40 minutách přestala reagovat a došlo k zástavě oběhu. Její kolegové ji však stále drželi za lyže, aby ji proud nestrhl hlouběji pod led, a čekali na záchranáře s nářadím schopným led prorazit.
Tady je důležité nepodlehnout romantické představě, že ji ‚zachránil chlad‘. Extrémní hypotermie sama o sobě zabíjí. Za určitých okolností však rychlé ochlazení před zástavou může výrazně snížit metabolické nároky mozku. Moderní přehledy proto připouštějí dobrý neurologický výsledek i po mimořádně dlouhé resuscitaci, pokud hypotermie vznikla dřív než úplná zástava oběhu.
19:40 - po 80 minutách venku
Záchranářům se nakonec podařilo led rozbít a Bågenholm vytáhnout. Ve vodě byla přibližně 80 minut. Venku nedýchala, neměla hmatný pulz a její zornice byly rozšířené.
Její kolegové byli lékaři a okamžitě zahájili kardiopulmonální resuscitaci. CPR pak pokračovala během převozu vrtulníkem do univerzitní nemocnice v Tromsø.
V běžné situaci by kombinace dlouhé zástavy, bezvědomí a nereagujících zornic působila katastrofálně. U hluboce podchlazeného člověka ale neurologické známky během resuscitace nejsou spolehlivým důkazem nevratného poškození. Právě proto se v urgentní medicíně traduje zásada, že silně podchlazený pacient nemá být považován za definitivně mrtvého, dokud není zahřátý a resuscitační postup není vyčerpán.
V nemocnici měla 13,7 °C a žádné známky oběhu
Do nemocnice v Tromsø dorazila podle zveřejněné rekonstrukce kolem 21:10. Její tělesná teplota se dostala až na 13,7 °C. Právě toto číslo se stalo symbolem celého případu a bylo v Lancetu publikováno přímo v názvu kazuistiky.
Anesteziolog Mads Gilbert a jeho tým pokračovali v resuscitaci místo toho, aby zástavu považovali za beznadějnou. Klíčovým krokem bylo mimotělní ohřívání krve pomocí kardiopulmonálního bypassu.
Krev šla ven z těla, ohřála se a vracela se zpět
Kardiopulmonální bypass dočasně přebírá práci srdce a plic: krev je vedena mimo tělo, okysličena, zahřáta a vrácena zpět do oběhu. U člověka v hluboké hypotermii se zástavou tak nejde jen o ‚ohřívací deku‘, ale o způsob, jak současně obnovovat teplotu i perfuzi orgánů.
Starší i novější studie hluboké náhodné hypotermie ukazují, že právě mimotělní oběh může mít u vybraných pacientů se zástavou zásadní význam. Současný odborný přehled z roku 2021 uvádí, že ECPR a následné mimotělní ohřívání mohou být spojeny s lepším přežitím a neurologickými výsledky než samotná konvenční resuscitace.
Bågenholmové se podle dobových rekonstrukcí první vlastní srdeční akce vrátila kolem 22:15. Od vytažení z vody tak uplynuly přibližně dvě a půl hodiny bez spontánního oběhu, během nichž resuscitace pokračovala.
Neprobudila se jako ve filmu
Přežití nebylo okamžitým zázrakem, po kterém by se pacientka posadila na lůžku. Následovala těžká intenzivní péče. Dobové zprávy uváděly výrazné plicní komplikace a dlouhodobou umělou ventilaci.
The Guardian tehdy popsal 60 dní intenzivní péče, z toho 35 dní na ventilátoru. K vědomí se vracela postupně a zpočátku měla výrazné neurologické potíže včetně ochrnutí.
Přesto se její stav během dalších týdnů a měsíců výrazně zlepšil. Dobové zprávy uváděly návrat do práce přibližně pět měsíců po nehodě a návrat k turistice a lyžování.
Proč mozek přežil tak dlouhou zástavu
Neexistuje jediná magická příčina. U takových případů se skládá několik faktorů: velmi rychlé ochlazení, které sníží metabolické nároky, přítomnost vzduchové kapsy v prvních desítkách minut, nepřerušená resuscitace po vyproštění a možnost dostat pacientku do centra schopného mimotělního ohřevu.
Zásadní je pořadí událostí. Moderní doporučení zdůrazňují, že dobrý neurologický výsledek je možný zejména tehdy, když hluboké podchlazení nastoupí před zástavou oběhu. Pokud člověk nejprve dlouho nemá kyslík a teprve potom vychladne, chlad už nedokáže zpětně napravit poškození mozku.
Proto není případ Bågenholm návodem k představě, že ledová voda chrání člověka před utonutím. Většina podobných nehod končí mnohem hůř a zástava s hlubokou hypotermií stále patří mezi kritické stavy s vysokou úmrtností.
13,7 °C už dnes není absolutní rekord, význam případu tím neklesá
V době publikace patřila teplota 13,7 °C k nejnižším známým hodnotám přežití náhodné hypotermie a právě tak byl případ široce citován. Později byly zdokumentovány i přežité případy s ještě nižší teplotou.
To ale nic nemění na historickém významu jejího příběhu. Pro urgentní medicínu se stal mimořádně názornou ukázkou toho, proč se u hluboce podchlazeného pacienta nesmí příliš brzy vzdát resuscitace jen podle toho, jak ‚mrtvě‘ na první pohled vypadá.
Příběh, který funguje jen díky řetězci lidí a techniky
Na začátku byla náhoda: vzduchová kapsa pod ledem. Pak dva kolegové, kteří ji drželi, záchranáři, kteří dokázali led prorazit, okamžitá CPR, vrtulník a nemocnice s týmem, který měl zkušenosti s těžkou hypotermií a možnost použít mimotělní oběh.
Kdyby chyběl jediný článek, mohl příběh skončit úplně jinak. Právě proto je Anna Bågenholm dodnes učebnicovým případem hluboké náhodné hypotermie: ne proto, že by lidské tělo běžně snášelo 13,7 °C, ale proto, že ukázala, jak daleko lze v přesně vybraných okolnostech posunout hranici resuscitace.
Zdroje a ověření
