Článek
Ráno 27. prosince 1991 odstartoval ze stockholmského letiště Arlanda let SAS 751. McDonnell Douglas MD-81 měl namířeno do Kodaně a na palubě bylo 123 cestujících a šest členů posádky. Pár minut po vzletu ale z letadla zmizelo to nejdůležitější, co mělo udržet jeho let pod kontrolou: tah obou motorů.
Nešlo o pomalou poruchu, při které by posádka měla desítky minut na plánování. První motor začal prudce pumpovat zhruba 25 sekund po vzletu. Přibližně o minutu později se přidal druhý. Po 78 sekundách letu už oba motory nedávaly použitelný tah. Letoun byl stále nízko nad zemí a teprve stoupal.
Vyšetřování pak ukázalo, že řetězec událostí nezačal v kokpitu ani uvnitř motoru. Začal o mnoho hodin dříve na stojánce, na horní ploše křídla, kde se vytvořil obtížně viditelný čirý led.
Letadlo stálo celou noc venku
SAS 751 přiletěl na Arlandu z Curychu už večer 26. prosince. MD-81 zůstal přes noc venku. Teplota se pohybovala kolem bodu mrazu a na letadle se během noci objevoval led a sníh. Jeden pracovník pozemní údržby kolem druhé hodiny ráno zaznamenal led na horní ploše křídel.
Ráno následovala další kontrola a odmrazování. Právě tady se ale objevil problém, který bude pro celý let rozhodující. Čirý led se může na povrchu křídla hledat podstatně hůř než běžná námraza. U tohoto typu MD-80 byly na křídlech i malé indikátory, takzvané tufty, které měly s odhalením ledu pomáhat. Samotný pohled ale nestačil; spolehlivá kontrola vyžadovala fyzické ověření povrchu.
Po odmrazení se letadlo vydalo k dráze 08. Motory měly zapnutý systém proti námraze a pojíždění proběhlo normálně. V 8:47 místního času začal kapitán rotaci ke vzletu.
Při odlepení se z křídla začal trhat led
Právě při vzletu několik cestujících vidělo, jak se z horní strany křídel uvolňuje led. Kapitán zároveň zaslechl nezvyklý nízký zvuk, který se zachytil i na záznamníku hlasů v kokpitu. Posádka v tu chvíli ještě nemohla vědět, co přesně se děje.
Asi 25 sekund po vzletu, ve výšce přibližně 343 metrů nad zemí, se ozvaly rány a letadlo začalo vibrovat. Pravý motor se dostal do série prudkých pumpáží. Posádka se snažila problém vyhodnotit a kapitán snížil výkon pravého motoru, jenže potíže nepřestaly.
Uvolněné kusy čirého ledu totiž nebyly jen aerodynamický problém na křídle. Motory MD-81 jsou umístěné vzadu po stranách trupu, tedy přímo v oblasti, kam mohl led odletující z vnitřní části křídla zamířit. Kusy ledu poškodily dmychadlové stupně obou motorů a rozběhl se destruktivní řetězec pumpáží.
Automatika, o které posádka nevěděla, situaci zhoršila
Do události vstoupil ještě jeden faktor. Letoun byl vybaven systémem Automatic Thrust Restoration, zkráceně ATR. Jeho smyslem bylo při zjištění selhání jednoho motoru automaticky zvýšit tah, aby letadlo lépe zvládlo stoupání s motorem druhým.
Konstrukce systému ale vycházela z předpokladu, že problém postihne jeden motor. V SAS 751 byly poškozené oba. Když ATR vyhodnotil rozdíl v jejich chodu, posunul páky směrem k vyššímu tahu. U motorů, které už pumpovaly a byly poškozené, to znamenalo další zatížení a růst teplot.
Vyšetřovatelé navíc zjistili zásadní organizační detail: SAS o přítomnosti a chování tohoto systému na svých letounech neměl dostatečné povědomí. Posádka proto neměla důvod chápat, že část pohybu plynových pák přichází automaticky.
Za 78 sekund byly oba motory pryč
První zaznamenaná pumpáž levého motoru přišla přibližně 64 sekund po vzletu. Pravý motor ztratil tah 51 sekund po začátku své série pumpáží. O dvě sekundy později přestal použitelný tah dodávat i motor levý.
Letadlo se v tu chvíli nacházelo přibližně ve výšce 977 metrů a letělo rychlostí kolem 196 uzlů. Ještě krátce vystoupalo zhruba na 1 011 metrů, pak už bylo z dvoumotorového dopravního letadla v podstatě velké kluzadlo.
Výpadek obou motorů znamenal také ztrátu obou hlavních generátorů. Elektronické displeje před piloty zhasly a kapitán se při zbytku letu musel spolehnout mimo jiné na záložní výškoměr. V kabině se objevil šedý kouř a krátce se rozsvítila výstraha požáru levého motoru.
Do kokpitu přišel další kapitán
Na palubě seděl jako cestující také uniformovaný kapitán SAS. Když zjistil, co se děje, přišel do kokpitu a nabídl pomoc. Dostal nouzový checklist, pomáhal s pomocnou energetickou jednotkou APU a později také s konfigurací letadla pro nouzové přistání.
První důstojník mezitím vyhlásil nouzi a požádal řízení letového provozu o návrat na Arlandu. Kapitán ale pokračoval severním směrem. Rozhodnutí nebylo otázkou preference. Bez tahu obou motorů už posádka měla jen omezenou výšku a s ní i omezený prostor, kam může MD-81 doklouzat.
Pod mraky nebyla dráha. Bylo tam pole
Když se letoun dostal celý pod oblačnost, byl jen asi 250 až 300 metrů nad zemí. Kapitán spatřil větší pole vpravo, ale vyhodnotil, že k němu už nedoletí. Vybral proto pole přibližně ve směru letu.
Podvozek šel dolů. Letoun zpomaloval. Ještě před samotným dotykem se zemí ale MD-81 střetl se stromy. Velká část pravého křídla se odtrhla a stroj se naklonil doprava. Poslední záznam před nárazem ukazoval rychlost přibližně 107 uzlů.
Čtyři minuty a sedm sekund po rotaci narazila ocasní část do svažitého terénu. Letoun pak klouzal po zemi přibližně 110 metrů a trup se rozlomil na tři hlavní části. Přes rozsah destrukce nevznikl požár.
A právě tady je na celé události nejpozoruhodnější výsledek: všech 129 lidí na palubě přežilo. Řada cestujících i členů posádky utrpěla zranění, letoun byl zničen, ale nehoda neskončila jedinou obětí na životě.
Vyšetřování neukázalo na jednu chybu
Švédská vyšetřovací komise nepopsala katastrofu jako prosté „selhání motorů“. Bezprostřední příčinou bylo nasátí čirého ledu, který se při vzletu uvolnil z křídel a poškodil oba motory. Za tím ale stála širší procesní chyba: postupy SAS podle závěru vyšetřovatelů nezajišťovaly spolehlivé odhalení a odstranění čirého ledu před vzletem.
K nehodě přispěla i nedostatečná připravenost posádky na pumpáž motoru a chování systému ATR, který zvýšil výkon právě v okamžiku, kdy poškozené motory potřebovaly opak. Švédská komise následně vydala patnáct bezpečnostních doporučení, od kontroly čirého ledu přes postupy při pumpáži až po úpravy nouzových postupů a některých prvků bezpečnosti kabiny.
Přežití nebylo důkazem, že systém fungoval dobře
SAS 751 se někdy připomíná především jako neuvěřitelný případ, kdy se dopravní letadlo po ztrátě obou motorů rozlomilo na tři části a přesto všichni přežili. To je pravda, ale sama o sobě by zakrývala nejdůležitější část příběhu.
Letadlo se do nouzové situace nedostalo kvůli jedné náhodné závadě. Před vzletem existovaly indicie, že se na křídle může držet led. Postupy jeho kontrolu neodchytily dostatečně spolehlivě. Když se pak led uvolnil, poškodil oba motory. Do jejich selhávání navíc zasáhla automatika, jejíž chování provozovatel nedostatečně znal.
Právě v tom je Gottröra dodnes silný bezpečnostní příklad. Letecké nehody málokdy vznikají jedním velkým selháním. Často jde o několik menších mezer, které samostatně vypadají zvládnutelně, ale v jedné konkrétní minutě se seřadí za sebou. SAS 751 měl na konci tohoto řetězce mimořádně šťastný výsledek. Všech 129 lidí dostalo možnost z letadla odejít živých.
Zdroje a prameny
• Federal Aviation Administration – Scandinavian Airlines System Flight 751, MD-81, Gottröra — chronologie letu, průběh odmrazování, ATR, časová osa selhání motorů, přistání a závěry vyšetřování
• Swedish Board of Accident Investigation – Report C 1993:57, English translation (FAA PDF mirror) — primární vyšetřovací zpráva a oficiální závěr příčin
• FAA – Transport Airplane Lessons Learned, accident database — ověření identifikace letu a data nehody
