Článek
Chlapec, který se zotavoval po odstranění nezhoubného mozkového nádoru, podstupoval rutinní vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). To, co mělo být běžnou kontrolou zdravotního stavu, se však změnilo v jednu z nejtragičtějších nehod v dějinách moderní medicíny. Případ odhalil závažná bezpečnostní pochybení a přiměl zdravotnické instituce po celém světě zásadně zpřísnit pravidla pro provoz MRI.
Jak se nehoda odehrála
Dne 26. července 2001 byl Michael převezen do MRI sálu k pooperativnímu vyšetření. Protože byl pod sedativy, potřeboval při vyšetření přísun kyslíku. V průběhu procedury však došlo k výpadku centrálního zdroje. Anesteziolog proto požádal o rychlé přinesení přenosné kyslíkové lahve.
Do místnosti byla vnesena běžná kovová kyslíková láhev – typ, který je zcela nevhodný pro prostředí silného magnetického pole. Jakmile se přiblížila k otevřenému MRI tunelu, extrémně silný magnet ji okamžitě vtáhl rychlostí projektilu. Lahev prudce narazila do chlapcovy hlavy a způsobila mu devastující poranění lebky i mozku. Michael zemřel o dva dny později.
Nehoda byla označena za první zdokumentovaný případ dětského úmrtí způsobeného tzv. projektilovým efektem – prudkým vtažením kovového předmětu do magnetu.
Co všechno selhalo
Vyšetřování odhalilo, že nehoda nebyla důsledkem pouhé náhody, ale dlouhodobého selhání několika bezpečnostních opatření:
- Personál, který přinesl kyslíkovou lahev do MRI místnosti, nedostatečně ověřil, zda je vhodná pro magnetické prostředí.
- Nedošlo k žádnému proškolen pracovníků mimo radiologický tým, tudíž anesteziolog, který nebyl specialistou na radiologická pracoviště, si nebyl vědom nebezpečí, které kovová lahev představuje.
- Technici, kteří měli vést kontrolu nad MRI pracovištěm, opustili kontrolní místnost, aby řešili problém s kyslíkem, čímž prostor MRI zůstal bez odborného dohledu.
- Moduly MRI pracovaly mimo hlavní zásobování nemocničními plyny a neměly odpovídající alarmy, které by včas upozornily na výpadek.
- Minulé, byť drobné incidenty s vnesením kovových předmětů do MRI zóny, nebyly adekvátně zaznamenány ani řešeny.
Kombinace těchto pochybení vytvořila prostředí, v němž jediný okamžik nepozornosti mohl mít – a měl – fatální následky.
Následky a právní dopady
Rodina Michaela Colombiniho podala žalobu za nesprávnou smrt (wrongful death). Po letech soudních sporů byla nemocnice Westchester Medical Center v roce 2010 nucena přijmout odpovědnost a uhradit odškodnění ve výši 2,9 milionu dolarů. Případ se stal precedentem a rychle se stal přelomovým bodem v oblasti bezpečnosti MRI.
Americká radiologická společnost (ACR) následně vydala první oficiální komplexní směrnice MRI bezpečnosti. Ty definovaly nové standardy:
- přísné zóny vstupu,
- povinné školení veškerého personálu,
- detektory kovů a kontrolu pacientů i doprovodu,
- důsledné označování MRI-bezpečných přístrojů,
- zákaz vstupu jakýchkoli feromagnetických předmětů do prostoru magnetu.
Od té doby se bezpečnostní protokoly výrazně zpřísnily. Přesto se i v dalších letech objevily případy, které ukazují, že riziko zcela nezmizelo – viz nedávný případ úmrtí muže, který vstoupil do místnosti s magnetickou rezonancí s velkým kovovým řetězem kolem krku. MRI přístroj ho vtáhl a následky byly tragické.
Bohužel, k lidské chybě může stále dojít.
Odkaz Michaela Colominiho
Příběh Michaela Colombiniho je mementem toho, že ani nejmodernější technologie nejsou samy o sobě zárukou bezpečí. Magnetická rezonance je pro diagnostiku nepostradatelná, ale její síla je neúprosná – jakýkoli kovový předmět v jejím okolí se může během okamžiku změnit v projektil.
Tato tragédie přiměla zdravotnický svět uvědomit si, že bezpečnost musí být absolutní prioritou. Každý krok, každé pravidlo a každý detail mohou rozhodovat o životě či smrti.
Michaelův příběh by neměl být zapomenut. Jeho smrt přinesla bolest, ale také změnu – a ta změna už pravděpodobně zachránila nespočet životů.
*
Zdroje použité k tvorbě tohoto článku:
Aktualně.cz (https://magazin.aktualne.cz/kricela-at-to-vypnou-magneticka-rezonance-vtahla-muze-s-rete/r~3ccc3e72d10011f0801c0cc47ab5f122/)
CBS News (https://www.cbsnews.com/news/boy-killed-in-freak-mri-accident/)
PSQH (https://www.psqh.com/analysis/mri-safety-10-years-later/)
AuntMinnie.com (https://www.auntminnie.com/clinical-news/mri/article/15594133/settlement-details-released-in-29m-colombini-mri-suit)
Wikipedia (https://en.wikipedia.org/wiki/Safety_of_magnetic_resonance_imaging)
