Článek
Před odletem: Osudová záměna zůstala skrytá
Tupolev Tu-154M registrace B-2610 měl 6. června 1994 přepravit 146 cestujících ze Si-anu do Kantonu neboli Kuang-čou. O let se staralo čtrnáct členů posádky. Třímotorový stroj byl vyroben v roce 1986 a před osudným ránem nic nenasvědčovalo tomu, že by neměl být schopen letu.
Nebezpečí však už čekalo uvnitř jeho řídicího systému. Při údržbě po předchozím provozu mechanici měnili instalační blok PKA-31, který byl součástí automatického systému řízení. Do bloku vedly mimo jiné dva konektory: jeden pro tlumení klonění, tedy naklánění letounu kolem podélné osy, a druhý pro tlumení zatáčení přídě doleva a doprava kolem svislé osy. Byly označeny Š7 a Š8.
Mechanici je zasunuli obráceně. Konektory měly odlišnou funkci a podle dostupných popisů i barevné označení, konstrukce však dovolovala zapojit každý do nesprávné zásuvky. Zkouška po opravě chybu neodhalila. Pozdější simulace ukázala proč: běžná kontrola na palubních přístrojích mohla vypadat správně. Vadné propojení by spolehlivě prozrazovalo až sledování pohybu směrového kormidla a křidélek zvenčí při odpovídajících povelech.
Letoun tak byl uvolněn do provozu. Nešlo přitom jen o dva nepozorné pohyby rukou. Údržba proběhla s porušením předepsaných pravidel, kontrola nebyla dostatečná a konektory postrádaly mechanickou ochranu, která by jejich záměnu fyzicky znemožnila.
8:13: Po 24 sekundách začal Tupolev „plavat“
Ráno v Si-anu lehce pršelo, počasí však bylo pro let vyhovující. Kontroly před spuštěním motorů, při pojíždění i před vzletem nepřinesly varování. WH2303 se v 8:13 rozjel po dráze letiště Si-an Sien-jang a zamířil vzhůru.
Na zemi mohl pilot drobné odchylky směru korigovat bez toho, aby naplno pocítil, co se v řízení děje. Po odlepení kol však omezení zmizelo. Už za 24 sekund posádka hlásila, že letadlo podivně „plave“, vydává nezvyklý zvuk a nelze je stabilně držet. Piloti udržovali přibližně 400 kilometrů v hodině a pokračovali ve stoupání.
Skrytá záměna vytvořila nebezpečnou zpětnou vazbu. Za normálních okolností systém zaznamená nežádoucí klonění a křidélky vyšle opačný pohyb, který je utlumí. Při vybočení přídě podobně zasáhne směrovým kormidlem. V B-2610 ale signál pro jednu osu putoval k ovládání druhé. Namísto uklidnění pohybu tak mohla korekce vyvolat další odchylku, na kterou systém i piloti znovu reagovali.
8:16–8:17: Výchylky rostly a žádný zásah nepomáhal
V 8:16:24 posádka oznámila náklony kolem dvaceti stupňů na obě strany. O 34 sekund později už hovořila o třiceti stupních. V 8:17:06 zaznělo, že letadlo nedokážou udržet ani dva piloti. Tupolev se přitom stále zvedal a nad oblastí Si-anu opisoval nepravidelný obrat doprava.
Posádka krátce zapojila autopilota v naději, že pohyb stabilizuje, a poté jej zase odpojila. Označit tragédii jen za chybu autopilota by však bylo nepřesné. Prohozené kanály tlumení ovlivňovaly stroj i při ručním řízení. Pilot otočil řízením, křidélka a směrové kormidlo však kvůli chybnému zapojení reagovaly ve vzájemně nesprávné kombinaci. Výchylky se opakovaly zhruba po šesti sekundách a postupně se zvětšovaly.
Pro lidi v kokpitu to byla mimořádně zrádná situace. Letoun odpovídal jinak, než odpovídat měl, zatímco palubní diagnostika neukazovala skutečný původ poruchy. Posádka střídala piloty, kontrolovala zařízení a snažila se získat kontrolu. Podle pozdějšího rozboru ale tlumicí serva zůstala aktivní. Příručka pro mimořádné rozkmitání počítala s odpojením obou tlumicích kanálů, výcvik na takto neobvyklou kombinaci poruchy však nebyl dostatečný.
8:22: Z klouzavých pohybů se stal smrtící pád
V 8:22:27 měl Tupolev rychlost přibližně 380 kilometrů v hodině a úhel náběhu dosáhl dvaceti stupňů. Ozvalo se varování před pádem. Letoun se potom prudce převalil doleva a sklonil příď. Podélný sklon se změnil až na 65 stupňů dolů, náklon doleva překročil 66 stupňů.
Během pouhých dvanácti sekund klesl z výšky 4 717 metrů na 2 884 metrů. Rychlost vzrostla na 747 kilometrů v hodině a aktivovalo se varování před překročením rychlosti. Záznamy zachytily přetížení až 2,7 g ve svislém a 1,4 g v bočním směru. Síly působící na konstrukci překročily její limity.
V 8:22:42 zachytil hlasový záznam zvuk rozpadajícího se stroje. Vyšetřování vyloučilo výbuch nálože i úmyslnou sabotáž: Tupolev se rozlomil následkem nekontrolovaného letu, vysoké rychlosti a aerodynamického namáhání. Trosky dopadly do polí a na břehy řeky u obce Ming-tu, desítky kilometrů jihovýchodně od letiště. Nikdo ze 160 lidí na palubě nepřežil.
Po nehodě: Katastrofu nezpůsobil jediný člověk
V troskách vyšetřovatelé nalezli prohozené konektory Š7 a Š8. Pozemní zkoušky pak závadu zopakovaly: při otočení řízení se křidélka a směrové kormidlo pohybovaly v nesprávné souhře, zatímco kontrolní panel v kokpitu nemusel o problému informovat. Počasí, řízení letového provozu, navigace, přetížení letounu ani zdravotní stav posádky se jako příčina nepotvrdily.
Závěry ukázaly celý řetězec selhání. Mechanici konektory zaměnili, práce nebyla provedena a uzavřena podle pravidel, použitá zkouška závadu neuměla odhalit a konstrukce dovolovala osudové díly prohodit. Vyšetřovatelé zároveň upozornili, že nouzové postupy a výcvik posádky neposkytly pilotům dostatečnou obranu proti situaci, kterou nemohli ze svých přístrojů správně rozpoznat.
Pád letu WH2303 se stal nejhorší leteckou katastrofou na území pevninské Číny a tento smutný rekord drží dodnes. Čínské civilní letectví později zpřísňovalo dohled nad údržbou; poslední Tupolevy Tu-154 vyřadilo z pravidelného civilního provozu v roce 2002.
Tragédie B-2610 připomíná, proč bezpečnost letectví nestojí na jediné kontrole. Správný tvar konektoru, kvalifikovaný mechanik, přesný pracovní postup, nezávislá inspekce i funkční zkouška tvoří jednotlivé bariéry. U letu WH2303 selhaly všechny a dva prohozené konektory změnily každou snahu o stabilizaci v další krok k rozpadu letadla.
Zdroje:
