Článek
11:58: Kontrolní let s cestujícími na palubě
Airbus A320 registrace VT-EPN toho rána bez potíží absolvoval cestu z Bombaje do Góy a zpět. Pak se měl jako pravidelný let Indian Airlines 605 vydat z Bombaje do Bangalore. Na palubě bylo 139 cestujících včetně čtyř dětí a sedm členů posádky.
Letoun byl prakticky nový. Do Indie přiletěl 24. prosince 1989 a nalétal jen 370 hodin. Jeho digitální kokpit, řízení fly-by-wire a automatické řízení tahu pilotům usnadňovaly práci, museli však vědět, v jakém režimu systémy právě pracují.
Vlevo seděl kapitán Cyril Fernandez. Měl přes 9 300 letových hodin, ale na A320 pouze 68 a právě absolvoval první traťovou kontrolu pro získání oprávnění velitele. Zprava ho kontroloval kapitán Satish Gopujkar, který nalétal přes 10 000 hodin, z toho asi 255 na A320.
Let odstartoval v 11:58 a téměř hodinu probíhal normálně. V Bangalore vál slabý vítr a dohlednost dosahovala deseti kilometrů.
12:53: Z přístrojového přiblížení se stává let za viditelnosti
Posádka původně počítala s přiblížením VOR/DME na dráhu 09. Řídící ji však navedl na vizuální přiblížení a piloti dráhu ohlásili v dohledu sedm námořních mil před letištěm. Krátce po 13. hodině odpojili autopilota. Automatické řízení tahu a oba povelové ukazatele, takzvané flight directory, ale zůstaly zapnuté.
A320 mohl v režimu „speed“ měnit tah tak, aby udržel zvolenou rychlost. V režimu „open descent“ naopak stáhl motory na volnoběh a pilot měl rychlost udržovat sklonem letadla. Páky tahu se při práci automatiky samy nepohybovaly, takže jejich poloha skutečný výkon motorů neprozradila.
Piloti ověřili cílovou rychlost 132 uzlů, vysunuli klapky a podvozek. Fernandez požádal o nastavení výšky 6 000 stop pro případ nezdařeného přiblížení. Gopujkar se však zeptal, zda chce místo toho klesat vertikální rychlostí. Výška 6 000 stop nastavena nebyla; podle vyšetřovatelů se na panel nejspíš dostala hodnota 3 300 stop z původně plánovaného přiblížení.
13:02: Jedno číslo, dva sousední ovladače
Ve výšce asi 600 stop nad zemí byl Airbus už pod běžnou sestupovou rovinou. Fernandez požádal o klesání 700 stop za minutu. Záznam však nepotvrdil, že by Gopujkar tento pokyn provedl. Během tří sekund se automatika přepnula do režimu open descent a výkon obou motorů klesl na volnoběh.
Podle indické vlády kontrolující pilot nejspíš chtěl nastavit vertikální rychlost 700 stop za minutu, ale sáhl na sousední ovladač výšky a zadal 700 stop. Protože tato výška ležela pod letadlem i letištěm, systém začal klesat s volnoběžným tahem. Zapisovač polohu ovladačů nezaznamenával, takže přesný úkon nešlo prokázat.
V 13:02:42 se stroj nacházel 512 stop nad zemí. Následujících 26 sekund jeho rychlost spadla ze 132 na 106 uzlů. Syntetický hlas postupně hlásil 400, 300 a 200 stop, letadlo bylo asi 53 metrů pod správnou dráhou a piloti přesto rychlost nekomentovali. Jejich pozornost zaměstnávalo zjišťování, proč systém přešel do sestupu na volnoběh a zda jsou vypnuté oba povelové ukazatele. Vypnutý byl jen jeden, takže automatika do režimu udržování rychlosti nepřešla.
13:03: „Hej, padáme.“ Do nárazu zbývá sedm sekund
Ve výšce asi 175 stop klesla rychlost na 114 uzlů a aktivovala se ochrana před příliš vysokým úhlem náběhu. Jeden pilot se ještě zeptal, zda je zapnutý autopilot, přestože byl několik minut odpojený. Podle komise už žádný zásah nemohl srážce zabránit.
Při 106 uzlech a klesání přibližně 1 300 stop za minutu Fernandez přitáhl boční knipl až na doraz a řekl: „Hej, padáme.“ Současně přesunul páky do polohy TOGA pro plný vzletový výkon. Ochranný systém alpha floor už téměř ve stejném okamžiku přikázal totéž. Motory byly v pořádku a začaly zrychlovat, z volnoběhu však potřebovaly k plnému tahu asi osm sekund. K prvnímu kontaktu se zemí zbývalo sedm.
Ve 13:03:17 dosedla hlavní kola na golfové hřiště přibližně 850 metrů před prahem dráhy. Airbus se po krátkém kontaktu znovu vznesl, dopadl na sedmnáctý green a narazil do téměř čtyřmetrového náspu. Oba motory i podvozek se utrhly. Trup přeskočil příkop a silnici, zastavil se v bažinatém terénu před letištní zdí a jeho přední část zachvátil oheň.
Většina přeživších unikla zadními levými dveřmi, které otevřela letuška, další nouzovými východy nad křídly. Hasiče zdržela zamčená brána v letištní zdi; klíč neměli a pěna stříkaná přes zeď nedosáhla na celý vrak. Komise nedokázala určit, zda rychlejší zásah mohl změnit počet obětí, zpoždění však kritizovala.
Z 146 lidí přežilo 54. Zahynuli oba piloti, dva členové kabinového personálu a 88 cestujících; dva z nich podlehli zraněním až v nemocnici.
Vyšetřování: Letadlo fungovalo, posádka ztratila přehled o jeho režimu
Vyšetřovatelé vyloučili sabotáž i poruchu konstrukce, řízení nebo motorů. Stroj reagoval na zadané režimy a při nárazu do náspu už motory vyvíjely vysoký tah. Za pravděpodobnou příčinu vláda označila selhání pilotů při sledování rychlosti a jejich pozdní reakci: místo okamžitého přidání výkonu hledali důvod, proč se automatika chová jinak, než očekávali.
Nebyl to však jen příběh o „chybě pilota“. Komise upozornila na podobné ovladače vedle sebe, nepohyblivé páky tahu a chybějící varování před nízkou energií. Tragédii šlo odvrátit správným nastavením klesání, zadáním výšky pro nezdařené přiblížení, vypnutím obou povelových ukazatelů nebo včasným ručním přidáním tahu.
Po nehodě Airbus omezil použití režimu open descent při přiblížení pod 500 stop. Pozdější verze systémů A320 navíc při poklesu na minimální bezpečnou rychlost automaticky přešly do režimu, který rychlost udržuje, a přibylo hlasové varování „Speed, speed, speed“. Změnilo se také zobrazení rychlosti a zdůraznila se nutnost sledovat režimy automatiky.
Let IC605 tak nezničila jediná závada. Rozhodla série neprovedených nebo neověřených úkonů, nejasná souhra dvou pilotů a systém, jehož logika se v kritické chvíli rozešla s jejich představou. Zpráva to shrnula tvrdě: o výsledku rozhodlo především to, co piloti během pouhých 25 sekund neudělali.
Zdroje:
