Článek
Co kdyby se nám s příští prohlídkou připomněl sám doktor? Přijde nás až o milion více.
Být dnes zdravý znamená pracovat na plný úvazek. Ze všech stran se na nás valí instrukce - co jíst, kdy spát, jak často chodit pěšky, jak dlouho dýchat, kdy meditovat. Od neustálých připomínek máme mobily, hodinky i chytré prsteny. Trochu ironicky ale existuje jedna věc, kterou nám nikdo v pravidelných individualizovaných intervalech nepřipomíná: preventivní prohlídka u praktického lékaře.
O významu preventivních návštěv slyšíme ze všech stran, od pojišťovny ji pak každá dospělá osoba má hrazenou jednou za 2 roky. Čas ale někdy uteče jako voda a není takovým překvapením, že řada z nás na tuto svou „zdravotní povinnost“ v rámci každodenního shonu tak trochu pozapomíná. Konkrétně na pravidelnou preventivní prohlídku nedochází zhruba polovina dospělých. Proč? Důvodů je celá řada, od neznalosti, nedostatku času až po problémy s dostupností péče. Jeden důvod se zdá ale zvláště překvapivý, i když velmi lidský - pacienti zkrátka čekají, že na prohlídku dostanou pozvánku. Ta ale v českém systému obvykle nepřijde.
Při takových poznatcích se nabízí jedno přímočaré řešení: co kdyby pacientovi jednoduše ordinace (či pojišťovna) poslala SMSku, že se má na prohlídku dostavit? A nebo ještě jinak, co kdyby mu raději zavolala? Překvapivě právě tyto jednoduché intervence by mohly podle naší analýze postavené na experimentu v sedmi ordinacích praktického lékaře zvednout účast na preventivních prohlídkách o několik desítek procent. Zatímco řešení regionální nedostupnost péče vyžaduje dlouhodobější strategickou práci a nemalé investice do mnoha nepopulárních změn, jednoduchá zpráva či telefon je prostředek, který je dostupný prakticky v každé ordinaci a jehož využití nemusí vyžadovat velké náklady či nové technologie.
Ovšem i před implementací přímočarých řešení je třeba si položit jednoduchou, ale podstatnou otázku: Funguje to vůbec? A pokud ano, funguje to skutečně natolik, aby to stálo za námahu? Mnoho z nás si na odpověď zvládne rychle vytvořit svůj názor. Řízení zdravotnictví dle názoru ale není něco, co by se v minulosti nějak extra osvědčilo. Existuje ale jeden spolehlivější způsob, jak zjistit, zda jsou pozvánky v českém prostředí dobrý nápad: vyzkoušíme to. A tak vznikl experiment Iniciativy pro efektivní zdravotnictví. Ten měl podobu randomizované kontrolované studie srovnávající různé metody připomínek a jejich dopad na účast na prohlídkách.
Vyhodnocení experimentu
Rozhodne náhoda.
Ve výzkumu v oblasti medicíny a veřejného zdraví existuje jedna metoda, která se od ostatních liší v jednom důležitém detailu: zahrnuje práci s náhodou. Princip randomizované kontrolované studie (RCT) si můžeme představit jednoduše: máme intervenci, o které tvrdíte, že funguje. Rádi byste tak její efekt srovnali s jinou intervencí (kontrolní) - o které se třeba domníváte, že není tak účinná. Vezmete velkou skupinu pacientů a místo abyste sami vybrali, kdo dostane kterou variantu, tak za každého pacienta hodíte mincí. Padne hlava? Pacient dostává intervenci. Padne orel? Dostane vaší kontrolu. A pak už klasicky sledujete, co se stane.
Proč je náhodné rozdělení tak důležité? Náhoda totiž nediskriminuje. Neumí poznat, kdo je vzdělanější, kdo má víc času, kdo má lepšího praktika či více zvedá telefony. Když mincí hodíte třeba 6 000krát, obě skupiny budou v průměru obsahovat zhruba stejné lidi. A pokud pak jedna ze skupin bude mít lepší výsledky, víte, že to způsobila intervence - protože ničím jiným se neliší.
Myšlenka náhodného rozdělování pacientů do skupin přišla do medicíny během minulého století a od té doby se stala zlatým standardem všude tam, kde chceme zjistit, jestli léčba nebo jiná intervence opravdu dělá to, co od ní čekáme. V české zdravotní politice je ovšem, eufemisticky řečeno, vzácností. Většina rozhodnutí se opírá spíše o expertní úsudek, o zkušenosti ze zahraničí nebo o analýzu dat z pojišťoven. Naše studie tak není jen příspěvkem do diskuze o účasti na prohlídkách, ale i pokusem o demonstraci, že k rozhodování o zdraví a zdravotnictví lze přistoupit i jinak. (O principu a limitech RCT a jejich významu pro rozhodování mluvíme i v podcastu.)
Lepší je, když se vám dovolám - pomůže ale i stručná SMSka.
S necelými 6 000 pacienty v sedmi pražských ordinacích sítě Váš praktik a s podporou Nadace Kooperativa jsme tedy hodili pomyslnou mincí. Třetina pacientů nedostala žádnou upomínku, jak by bylo obvyklé ve většině ordinací. Druhá dostala SMSku a třetí zazvonil telefon a zdravotní sestra je na prohlídku aktivně pozvala. Po třech měsících jsme se pak podívali, kdo na prohlídku přišel.
A jaký byl výsledek? Zatímco ve skupině bez pozvánky dorazila asi čtvrtina pacientů, směska zvýšila účast o 17 % a telefonát dokonce o 40%. Nebo ještě jinak: Pokud si představíme 100 pacientů, tak bez pozvánky by jich k prohlídce přišlo 25 za tři měsíce. Pokud bychom jim poslali smsku, můžeme očekávat asi o 5 pacientů více. A s telefonátem dokonce o 10 více než bez jakékoliv připomínky. V péči praktiků ale není jen 100 pacientů, ale několik milionů - potenciál pozvánek je tedy výrazný.
Pokud bychom čísla extrapolovali na celou českou populaci dospělých registrovaných u praktika, mohly by se prevence ročně účastnit stovky tisíc, možná až přes milion lidí navíc. A klíčem k úspěchu není žádná nová technologie - prostě jen někdo, kdo zvedl telefon. (Plné výsledky najdete v naší analýze.)
Modelovaný potenciál zavedení zvacích intervencí do klinické praxe v České republice
Co s tím dál?
Z dat plyne jasná zpráva: adresné zvaní pacientů funguje a mohlo by být dobré, zkusit z něj udělat v rámci Česka větší standard. Otázka už není jestli by to pomohlo, ale jak. Britský NHS rozesílá pozvánky desetiletími, opírá se ale převážně o poštovní obálky (tradičně britsky). My máme to štěstí, že jsme trochu pomalejší - a do téhle hry vstupujeme později. Můžeme tak přeskočit poštovní fázi, využít mobily a nebo zkusit jít ještě dál a využít rovnou chytré objednávkové systémy a aplikace pojišťoven.
Současně se ale samozřejmě otevírá druhá sada praktických otázek. Kdo má pacienta zvát - pojišťovna, lékař, stát? Bude e-mail nebo upomínka v aplikaci fungovat stejně dobře jako SMSka? Bude pozvánka fungovat i v desátém roce po zavedení, nebo si na ni lidé zvyknou a začnou ji prostě ignorovat, podobně jako to děláme s upomínkou, že jsme dnes nenachodili dostatek kroků? Na tyhle otázky neexistuje odpověď „z hlavy“. Existuje jen odpověď :„ok, změříme to taky”. Třeba někdy v budoucnu.
Studie vznikla ve spolupráci s Nadací Kooperativy a sítí ordinací Váš praktik s. r. o.
Autorky a autoři: Kateřina Chadimová, Šimon Přecechtěl, Matěj Kučera, Eliška Selinger, Jakub Hlávka, Tereza Pechová
Další články najdete na našem webu www.efektivnizdravotnictvi.cz
