Článek
Při sledování názorových táborů se neubráním pocitu, že odpověď na tuto otázku by neplynula ze znalosti těchto postupů a vědeckých poznatků, ale z ryze instinktivního přístupu, kdy zjednodušeně liberálové budou do krve hájit přeměny pohlaví a konzervativci budou oponovat.
Nihil novi sub sole, lidé vnímající rozpor mezi svým fyzickým a pocitovým pohlavím jsou popsáni již v antické literatuře. Moderní lékařské intervence pak můžeme datovat do 20. století, kdy první pokusy jsou spojené s osobou sexuologa Magnuse Hirschfelda a obdobím Výmarské republiky. Hirschfeld následně inspiroval endokrinologa Harryho Benjamina, od nějž můžeme sledovat kontinuální linii vývoje péče o pacienty s různými formami genderového nesouladu. Benjamin je v oboru osobou natolik historicky významnou, že na jeho počest byla v roce 1979 založena Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, posléze přejmenována na World Professional Association for Transgender Health (WPATH). WPATH si udržuje neformální autoritu a vydává standardy péče, které jsou vnímány oficiálními orgány jako sice nezávazné, přesto velmi silné doporučení a zpravidla jsou přejímány odborníky ve většině vyspělého světa (včetně ČR, kde na jejich základě vypracovaly svá doporučení čeští odborníci ze Sexuologické společnosti ČLS J.E.P.).
Doporučení týkající se dětí a dospívajících se dostaly do Standardů péče WPATH poprvé v jejich 5. edici (SoC-5). Tehdy silně akcentovaly opatrnost a to, pro co nemáme v češtině vhodný ekvivalent a v angličtině se označuje jako safeguarding. Přes vývoj doporučení WPATH lze zároveň rekonstruovat vývoj lékařských postupů v péči o děti a dospívající s poruchou pohlavní identity. Tato péče zpravidla spočívala ve sledování (tzv. watchful waiting) a občas terapie zaměřené na akceptování vlastního pohlaví (tzv. sex acceptance therapy). K endokrinologickým a chirurgickým intervencím docházelo až po dosažení dospělosti a po delším časovém úseku stráveném v nové roli.
Tento řekněme konzervativní přístup s sebou přináší několik nevýhod. Transsexuálové často popisují, že jim tělesné změny v průběhu puberty přinášely psychické problémy spojené s rozvojem sekundárních pohlavních znaků. Zároveň u biologických chlapců vede tělesný vývoj ke vzniku typicky mužských rysů a proporcí, které lze jen minimálně korigovat. Z estetického hlediska pak má hormonální terapie mnohdy neuspokojivé výsledky a identifikovat transženu lze tzv. na první pohled.
Toto si dobře uvědomovali výzkumníci v Nizozemí v týmu okolo psycholožky Peggy Cohen-Kettenis. Zároveň si byli vědomi, že u většiny pacientů s příznaky genderové dysforie v předpubertálním a pubertálním období dojde později k tzv. desistenci a pocit genderového nesouladu ustoupí. Vypracovali tak postup, od kterého si slibovali vyřešení výše zmíněných problémů, aniž by zároveň došlo k poškození pacientů, u nichž transidentifikace nebude trvalá. Pro tento postup se vžilo pojmenování Holandský protokol. Z hlediska medicínských zásahů spočívá v aplikaci tzv. blokátorů puberty, což jsou léky, které se do té doby používaly pro zastavení předčasné puberty, léčbu rakoviny prostaty (a také pro chemickou kastraci sexuálních deviantů). Nasazení blokátorů nejdříve ve 2. fázi puberty podle Tannerovy stupnice (tj. zhruba okolo 10 let věku) zabraňuje rozvoji tělesného vývoje, jako jsou růst ochlupení či fyziologické změny postavy. Podle předpokladů to mělo poskytnout časový prostor ujasnit si pohlavní identitu a následně roztřídit pacienty na ty, u nichž dojde k desistenci a ty, kteří budou pokračovat v přeměně. U druhé skupiny se počítalo okolo 16 let věku s přechodem na hormonální terapii, kdy biologické dívky přijímají testosteron a biologičtí chlapci estrogen, což vede k rozvoji rysů typických pro opačné pohlaví. Následně po dosažení legální hranice dospělosti se předpokládala operace, při níž by byly odstraněny pohlavní orgány spojené s biologickým pohlavím a případně modelovány orgány nové.
Holandské experimenty probíhaly od 80. let 20. století a byly sledovány odborníky s velkým zájmem, neboť skutečně vedly k přesvědčivým estetickým výsledkům. Česká republika byla mimochodem jednou z prvních zemí, která ozkoušela Holandský protokol (tehdy se mu tak ještě neříkalo) v roce 1996. WPATH se k Holandskému protokolu postupně přiklonila v 6. a 7. edici standardů péče.
Do relativně nedávné minulosti se jednalo o téma sice mediálně vděčné, avšak v praxi poměrně vzácné. Nedospělých pacientů splňujících diagnostická kritéria genderové dysforie bylo velmi málo. Zhruba v posledních 15 letech však došlo k výraznému nárůstu této diagnózy, jejíž četnost vzrostla místy o několik řádů. Z dosud vzácného fenoménu se v některých zemích stala relativně rozšířená porucha, která postihuje několik procent dospívající populace. Zároveň došlo ke změně klinického obrazu, kdy nově příchozí pacienti neodpovídají svým klinickým obrazem příznakům popsaným v DSM-V (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, bezesporu nejvýznamnější pomůcka pro diagnostiku v oblasti duševního zdraví). Taktéž se prohodil poměr biologického pohlaví pacientů, kdy dříve vzácné případy dospívajících dívek nyní převažují.
Zatímco trans aktivisté tento nárůst vysvětlují zvýšenou tolerancí a informovaností, část odborné veřejnosti bezprecedentní nárůst a zejména změna klinických příznaků, znepokojil. V celém světě se začaly objevovat případy dívek, které neodpovídaly popisu kohorty „early onset“ v DSM-V a neměly historii genderové nonkonformity, náhle se však prohlásily za trans. Velmi často v jakýchsi klusterech společně s kamarádkami a spolužačkami. Nezvykle často se jednalo o dívky s poruchou autistického spektra. Americká lékařka Lisa Littman v této souvislosti přišla s teorií, že se jedná o novou kohortu, u niž je genderová dysforie důsledkem „společenské nákazy“ a pojmenovala ji Rapid Onset Gender Dysphoria (ROGD). ROGD je předmětem žhavé debaty, pro potřeby tohoto článku si řekněme, že nejde o formální diagnózu a že teorie ROGD nebyla ani vyvrácena, ani potvrzena.
Článek Lisy Littman vzbudil značný ohlas i mimo odborné kruhy. Její teorii popularizovala novinářka Abigail Shrier v knize Irreversible Damage, která rozproudila živou debatu. Začalo se poukazovat na případy tzv. detranzice, kdy pacienti léčení podle Holandského protokolu v dospělosti zalitovali svého rozhodnutí a vrátili se k pohlavní identifikaci totožné s jejich biologickým pohlavím. Klinika v Tavistocku, která se věnuje péči o dysforické děti a dospívající, se stala terčem kritiky v důsledku žaloby, kterou na ni podala Kaira Bell. Soudce si při hodnocení lékařských postupů nebral servítky, kdy o praktikách v Tavistocku prohlásil, že se nedá ani hovořit o experimentech, neboť experiment předpokládá sledování pacientů, sbírání údajů a jejich vyhodnocování. (O Tavistocku a o tom, kam až může dojít „genderová medicína“, napsala knihu „Time to think“ novinářka Hannah Barnes).
Kromě laické veřejnosti nespali ani odborníci. V souvislosti s nárůstem pacientů totiž vyvstaly dvě otázky – a) je pro (hypotetickou) kohortu ROGD vhodný Holandský protokol? b) jaké má vlastně Holandský protokol výsledky pro klasickou early onset kohortu? V této souvislosti bych rád zmínil přínos finské výzkumnice Riittakertu Kaltiala, šéfpsychiatričky kliniky při univerzitě v Tampere. Kaltiala se podílela na výzkumu finských pacientů, u nichž byl aplikován Holandský protokol. Na základě vlastního výzkumu i praxe dospěla k poznání, že tyto postupy mají množství neznámých rizik a nepředstavují zázračné řešení. Finsko se stalo v roce 2020 první zemí, která oficiálně přehodnotila svůj dříve kladný přístup k Holandskému protokolu a výrazně omezila jeho aplikaci.
Podobný vývoj proběhl v sousedním Švédsku. Tamní veřejnoprávní televize uvedla dokument Transtrain (na YT lze sledovat s anglickými titulky) upozorňující na případy, kdy tranzice pacientům uškodila. Švédsko vypracovalo systematický přehled odborné literatury k aspektům péče o dysforické pacienty. Systematické přehledy jsou považovány za nejvyšší stupeň v tzv. evidence based medicine, tedy medicíně založené na důkazech a nikoli názorech několika pomazaných hlav. Je to neveselé čtení. Ze záplavy odborných článků jen 24 splňovalo minimální požadavky stran použitelnosti. Ostatní vypadly, jelikož design studií neumožňoval dostatečně věrohodné závěry. Mezi použitelnými studiemi není žádný výzkum s kontrolní skupinou, nelze tedy určit příčiny pro případné pozitivní výsledky. Jen několik studií lze považovat za dlouhodobé, mají však málo účastníků a vysokou míru ztráty sledovaného vzorku (tedy chybí data účastníků, kteří jej opustili).
Na základě kvalitativního rozboru dostupné literatury došli Švédové k závěrům, že důkazy pro psychologickou prospěšnost tranzice u těchto pacientů jsou nedostatečné. Z jednotlivých aspektů došlo u sledovaných pacientů k jistému zlepšení v obecném fungování a kvalitě života. U konkrétních ukazatelů jako sebevražedná ideace, deprese, úzkost či samotná tělesná dysforie nicméně tranzice zlepšení nepřinesla.
Pro použití blokátorů puberty identifikovali několik závěrů stran dopadů na vývoj pohybového ústrojí. Blokátory nevedou ke snížení hustoty kostní hmoty, avšak negativně ovlivňují její přírůstek v období dospívání. Po pěti letech od jejich vysazení dojde k nerovnoměrnému vyrovnání, kdy např. v oblasti páteře vykazují pacienti deficit ve srovnání s údaji pro obecnou populaci v totožném věku.
K obdobným závěrům dospěly oficiální orgány ve Velké Británii, kdy skandály kolem Tavistocku vedly k ustanovení vyšetřovací komise vedenou pediatričkou Hillary Cass. Pro účely činnosti komise byl vypracován systematický přehled literatury k použití blokátorů puberty, který konstatoval nízkou nebo velmi nízkou míru jistoty, které poskytují závěry dosud provedených výzkumů. Sama Hillary Cass pak vypracovala po anglicku uměřenou zprávu, která nicméně kritizovala tzv. afirmační přístup a klinika v Tavistocku by měla být v dohledné době zavřena.
Obdobný vývoj, kdy příslušné regulační autority po přezkoumání dosavadních postupů, přicházejí s korigujícími změnami směřujícími k větší opatrnosti, lze pozorovat i v Norsku, Dánsku či Francii.
Vedle oficiálních kruhů se s kritikou ozývají i jednotliví lékaři. Zdrcující pohled na Holandský protokol poskytuje nedávný článek „The Myth of Reliable Research in Pediatric Gender Medicine“ od skupiny odborníků, mezi které patří i Stephen Levine, v minulosti odborný garant 5. edice standardů péče WPATH. Mj. upozorňuje na silné výběrové zkreslení, které způsobuje design holandských studií, přehlížení významné mortality/těžké morbidity u podstatné části účastníků a zejména na skutečnost, že jeden z hlavních závěrů studie o snížení tělesné dysforie neobstojí bližší zkoumání. Holandští výzkumníci opřeli tento poznatek o aplikaci tzv. Utrechtské škály genderové dysforie. Navzdory vědeckému žargonu to v praxi znamenalo absurdní postup, kdy biologickým dívkám (a v opačném gardu biologickým chlapcům) předkládali sérii tvrzení a nechali je hodnotit míru ztotožnění. Pokud např. dysforická dívka velmi souhlasila s větou „Vadí mi, když mám menstruaci“ a následně velmi nesouhlasila s větou „Vadí mi, když mám erekci“, vyhodnotili to jako zásadní pokles dysforie!
WPATH přesto na podzim 2022 zveřejnila novou, již 8. edici standardů péče, kde holandský výzkum považuje za zlatý standard pro vysoce invazivní praktiky „genderové medicíny.“ S hořkostí musím konstatovat, že nikoli neoprávněně, neboť další odkazované studie v SoC-8 jsou ještě výrazně horší. SoC-8 zároveň odstraňuje věkové limity pro medicínské zásahy, doporučení stran zkušebního období stráveného v nové roli před chirurgickou tranzicí a další změny obecně odstraňující safeguarding.
Stav veřejné debaty se tak nachází ve fázi, kdy odborníci vnímají nedostatečnost důkazů o prospěšnosti invazivních afirmativních zákroků a zároveň existuje mimořádně hlasitá skupina aktivistů, kteří požadují jejich univerzální akceptaci.
