Viník se najde rychle, příčina často ne

Most se zřítí několik hodin po rutinní kontrole. V protokolu chybí zmínka o prasklině. Veřejná pozornost se okamžitě stočí k inspektorovi, který dokument podepsal.

Tahle havárie je vymyšlená. Není to popis skutečné nehody. Má ukázat rozdíl mezi dvěma otázkami, které se po katastrofě snadno slijí do jedné.

Je možné, že inspektor závažně pochybil. Může nést profesní, morální i právní odpovědnost. Z toho ještě neplyne, že jeho podpis sám vysvětluje pád mostu.

K úplnému obrazu patří i dřívější kontroly, způsob údržby, rozhodnutí vedení, informace, které kdo měl, a pojistky, které měly jednu chybu zachytit dřív, než z ní bude katastrofa.

Odpovědnost se ptá, kdo porušil povinnost, co mohl rozumně vědět a jaké následky má nést. Rozbor příčin sleduje řetězec podmínek, rozhodnutí a selhání obran. Bez nich by událost nenastala, nebo by měla menší dopad.

Obojí může platit najednou. Konkrétní člověk závažně pochybil. A organizace zároveň vytvořila podmínky, v nichž bylo takové pochybení pravděpodobnější a hůř odhalitelné. Systémový pohled není automatická omluva jednotlivce. Ptá se na něco jiného: proč jedna chyba prošla až k následku.

James Reason rozlišuje přístup zaměřený na osobu a přístup zaměřený na systém. První hledá chybu, nepozornost nebo porušení pravidla u člověka, který byl úkonu nejblíž. Druhý zkoumá pracovní podmínky a obrany, které mají běžnou lidskou omylnost zachytit nebo zmírnit její dopad.Tenhle rámec nedokazuje, že jednotlivec nikdy není hlavní příčinou. Říká něco užšího. Bezpečný systém nemůže stát na předpokladu, že nikdo nikdy neudělá chybu. Musí mít kontroly, které chybu včas odhalí, zastaví, nebo aspoň omezí následky.

Přehled Roeseho a Vohsové popisuje zpětné zkreslení. Jakmile známe výsledek, minulost se může zdát předvídatelnější, než byla předem. Varovný signál, který byl před katastrofou jedním z mnoha nejasných údajů, může po ní působit jako jednoznačné upozornění.

Znalost výsledku tak zužuje pozornost k jedinému příběhu. Někdo přece musel vědět, co se stane. Síla toho vlivu ale není u každého člověka a v každém vyšetřování stejná.

Experimenty Webstera naznačují i něco dalšího. Potřeba rychle věc uzavřít může ovlivnit, jestli člověk přecení osobní vysvětlení, nebo situační. Ani tyhle studie nedokazují, že veřejnost po každé katastrofě nutně potřebuje jednoho viníka.

Systémovou kritiku jde taky přehnat. Někdy je individuální pochybení dobře doložené. Někdy instituce zadržuje informace. Někdy právní řízení schválně začíná u konkrétního skutku a širší okolnosti řeší až potom. Jméno člověka je navíc srozumitelnější než rozptýlený řetězec rozhodnutí.

Z titulku proto nejde rovnou diagnostikovat „základní atribuční chybu“. A nejde ani automaticky tvrdit, že hledání viníka zakrývá pravdu. Přesnější je zjistit, jestli důkazy unesou i další vrstvy příčin a jestli je někdo skutečně prověřil.

Nejdřív se vyplatí složit čas

ovou osu. Kdy se prasklina objevila, kdo ji mohl vidět, co v protokolu opravdu je a co se k tomu řeklo až po pádu. Doložená událost a pozdější výklad nejsou totéž, i když se v titulku sejdou v jedné větě.

Pak teprve hledat selhané obrany. Proč jedna chyba prošla dalšími kontrolami a došla až k vážnému následku. Chybějící zmínka v protokolu vysvětlí, proč se pozornost stočila k podpisu. Nevysvětlí, proč chybu nezachytily kontroly, které měly přijít po ní.

Pomáhá i srovnání s případy, kde se stejná odchylka obj se stejná odchylka objevila a škoda nenastala. Může se ukázat, že systém dlouho spoléhal na štěstí. Zároveň je potřeba oddělit pravomoc člověka od konečného výsledku. Co mohl v tu chvíli skutečně ovlivnit a jaké informace měl, když se rozhodoval.

Personální sankce může být oprávněná. Neměla by ale ukončit otázky po slabém dohledu, nejasném postupu, odkládané údržbě nebo chybějící technické pojistce.

Výzkum podporuje dvě věci. Znalost výsledku může změnit úsudek o tom, jak předvídatelná událost předem byla. A systémová analýza může odhalit podmínky, které samotné obvinění jednotlivce neřeší, a na kterých přitom záleží, jestli se událost bude opakovat.

Z toho neplyne, že každý viník je obětní beránek. Ani že systém vždy nese větší vinu. Ani že psychologický výzkum sám rozhoduje o právní odpovědnosti.

Hledání odpovědnosti a hledání příčin nejsou protiklady. Spravedlnost potřebuje vědět, kdo má nést následky. Bezpečnost potřebuje vědět, co změnit, aby se to nestalo znovu. Problém začíná ve chvíli, kdy nalezení odpovědného člověka považujeme za celé vysvětlení.

- Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320, 768–770.

- Roese, N. J., a Vohs, K. D. (2012). Hindsight Bias. Perspectives on Psychological Science, 7(5), 411–426.

- Webster, D. M. (1993). Motivated augmentation and reduction of the overattribution bias. Journal of Personality and Social Psychology, 65(2), 261–271.

- Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate Publishing.

Původně publikováno na jinykontext.cz: https://jinykontext.cz/clanek/hledani-vinika