Článek
Na nový život čekala několik let. Pak přišla zpráva, na kterou rodina tolik doufala
Když sedmnáctiletá Jesica Santillanová v únoru 2003 nastupovala do nemocnice Duke University Hospital v americké Severní Karolíně, měla před sebou jednu z nejnáročnějších operací, jaké moderní medicína dokáže nabídnout. Transplantaci srdce a obou plic.
Pro mladou dívku to byla šance na život. Trpěla vážným srdečním onemocněním, které postupně poškodilo i její plíce. Bez transplantace byla její prognóza velmi špatná.
Její rodina kvůli léčbě opustila rodné Mexiko a přestěhovala se do Spojených států. Rodiče doufali, že právě tam lékaři dokážou jejich dceři pomoci. Žili ve skromných podmínkách a na nákladnou léčbu pomáhali získávat prostředky také dobrovolníci.
Když se konečně našel vhodně velký soubor dárcovských orgánů, zdálo se, že jejich dlouhé čekání končí.
Nikdo tehdy netušil, že největší nebezpečí nebude představovat samotná složitost operace, ale informace, kterou si zdravotnický tým nedostatečně ověřil.
Operace trvala hodiny. Osudová chyba vyšla najevo příliš pozdě
Dne 7. února 2003 zahájili chirurgové transplantaci. Jesice odstranili nemocné srdce a plíce a nahradili je orgány od zemřelého dárce.
Šlo o mimořádně složitý zákrok, při kterém pacientka potřebovala podporu přístroje zajišťujícího krevní oběh a okysličování krve.
Jenže krátce po transplantaci začaly nové orgány vykazovat známky problémů.
Potom zazvonil telefon.
Pracovníci transplantační laboratoře oznámili operačnímu týmu něco, co mělo být ověřeno ještě před zahájením zákroku. Krevní skupina dárce nebyla s pacientkou kompatibilní.
Jesica měla krevní skupinu 0. Dárce měl skupinu A.
Při běžné transplantaci taková kombinace představuje zásadní problém. Organismus příjemce může cizí orgány velmi rychle napadnout prostřednictvím protilátek.
A právě to se začalo dít.
Představit si situaci rodičů, kteří čekají na zprávy z operačního sálu a následně se dozvědí, že jejich dcera dostala nesprávné orgány, je téměř nemožné.
Jak se něco takového mohlo stát v prestižní nemocnici?
To je na celém případu snad nejvíce šokující.
Nešlo o experimentální zákrok v provizorních podmínkách. Transplantace probíhala v renomované americké univerzitní nemocnici, kde měli lékaři zkušenosti s vysoce specializovanými operacemi.
Přesto selhala základní kontrola.
Pozdější vyšetřování odhalilo řetězec chyb v komunikaci mezi nemocnicí a organizací zajišťující dárcovské orgány.
Chirurg James Jaggers, který operaci vedl, podle zveřejněné nemocniční dokumentace předpokládal, že pokud mu byly orgány nabídnuty pro konkrétní pacientku, musela být jejich krevní kompatibilita již ověřena.
Jenže tento předpoklad byl chybný.
Při předávání informací se řešila velikost orgánů, zdravotní stav dárce i další parametry. Potvrzení shody krevních skupin však nebylo dostatečně zajištěno.
Nemocnice později přiznala, že v procesu chyběly nezávislé kontrolní mechanismy, které by takové pochybení zachytily.
Jinými slovy, složitá operace ztroskotala na základním bezpečnostním kroku.
Lékaři se pokusili zachránit, co se dalo
Když se chyba provalila, bylo už příliš pozdě na jednoduché řešení. Původní srdce a plíce byly odstraněny a transplantované orgány se nacházely v těle pacientky.
Lékaři okamžitě zahájili intenzivní léčbu, jejímž cílem bylo potlačit imunitní reakci a zabránit odmítnutí orgánů.
Jesica dostávala vysoké dávky léků tlumících imunitu a podstoupila plazmaferézu, při níž se z krve odstraňují látky podílející se na nežádoucí imunitní reakci.
Její stav se však zhoršoval.
Musela být napojena na přístrojovou podporu životních funkcí. Nemocnice současně začala urgentně hledat nové srdce a plíce.
Případ mezitím pronikl do amerických médií a vyvolal mimořádnou pozornost. Veřejnost sledovala, zda se lékařům podaří napravit chybu, která neměla vůbec nastat.
Druhá transplantace přinesla naději. Jen na několik hodin
Dne 19. února 2003 přišla zpráva, na kterou všichni čekali. Pro Jesicu se podařilo najít další dárcovské orgány, tentokrát s kompatibilní krevní skupinou.
Následující den podstoupila druhou transplantaci srdce a plic.
Samotný zákrok proběhl podle nemocnice podle očekávání a nové orgány zpočátku fungovaly přijatelně.
Jenže Jesičin organismus byl po předchozích komplikacích ve velmi vážném stavu.
V časných ranních hodinách 21. února se její neurologický stav prudce zhoršil. Vyšetření odhalila krvácení a otok mozku.
Lékaři pokračovali v intenzivní péči, ale po dalších vyšetřeních dospěli k závěru, že došlo k nevratnému selhání mozkových funkcí.
Dne 22. února 2003 byla Jesica Santillanová prohlášena za mrtvou.
Bylo jí pouhých sedmnáct let.
Od první transplantace, která jí měla zachránit život, uplynulo patnáct dní.
Nemocnice přiznala chybu. Následovaly změny pravidel
Vedení Duke University Hospital veřejně uznalo odpovědnost za své pochybení.
Nemocnice následně změnila transplantační postupy. Nově zavedla povinnost, aby kompatibilitu dárcovských orgánů nezávisle ověřovalo více členů zdravotnického týmu.
Zpřísnila také komunikaci s organizacemi zajišťujícími dárcovství orgánů.
Případ Jesicy Santillanové se stal významným varováním před tím, co může způsobit nedostatečná kontrola i v jinak vysoce odborném zdravotnickém prostředí.
Ukázal totiž zásadní problém. Nestačí mít zkušené chirurgy, moderní operační sály a špičkové přístroje. Pokud systém spoléhá na předpoklad, že někdo jiný už důležitou informaci ověřil, může jediná chyba znehodnotit práci celého týmu.
Nemocnice později také založila fond na památku Jesicy, který měl pomáhat dětským pacientům z latinskoamerických rodin.
Příběh, který by neměl být zapomenut
Když jsem o tomto případu četla poprvé, nedokázala jsem pochopit jednu věc. Jak je možné, že při transplantaci srdce a plic nikdo včas nezastavil celý proces kvůli tak základnímu údaji, jakým je krevní skupina?
Samozřejmě, ani správně provedená transplantace by Jesice nezaručovala přežití. Byla vážně nemocná a šlo o mimořádně rizikovou operaci.
To ale nijak nezmenšuje závažnost chyby, kterou nemocnice sama přiznala.
Na příběhu je nejsmutnější, že Jesica a její rodiče udělali vše, co bylo v jejich silách, aby dostala šanci na život. Opustili domov, hledali pomoc a několik let čekali na transplantaci.
Když konečně přišla, rodina místo očekávané úlevy prožila další dva týdny plné strachu a bezmoci.
Dnes je Jesičin případ připomínkou, že medicínské tragédie nemusí vznikat jen kvůli nedostatku znalostí nebo technologií. Někdy k nim vede obyčejná lidská chyba, kterou měl zachytit správně nastavený systém.
A právě proto by její příběh neměl zůstat jen jednou z dávno zapomenutých nemocničních kauz.
Zdroje:
https://corporate.dukehealth.org/news/chronology-events-regarding-jesica-santillan
https://corporate.dukehealth.org/news/duke-releases-letter-unos-concerning-jesica-santillan
https://corporate.dukehealth.org/news/jesica-santillan-dies-duke-hospital
https://corporate.dukehealth.org/news/jesica-santillan-and-duke-what-we-learned
https://www.cbsnews.com/news/anatomy-of-a-mistake-04-09-2003/
