Článek
Ačkoli je v populaci velmi rozšířen názor, že každá žena může kojit, není tomu tak. Některé ženy (plně) kojit nemohou a není to způsobeno neinformovaností nebo chybějící podporou. Cílem tohoto článku je edukace veřejnosti o tom, že nedostatek mléka není vždy jen domnělý. Je reakcí, na příspěvky a články, které tvrdí, že kojit může každá žena, že všechny problémy s nedostatkem mléka jsou způsobeny málo častým kojením či dokonce tím, že se žena dostatečně necítí, cituji jeden příspěvek, „být samicí“. Hned na začátku chci říci, že nejsem zdravotník ani laktační poradkyně. Jsem matka, která zoufale chtěla kojit, ale nemohla – ne tak, jak by si přála. Níže uvedený text je sumarizací výsledků zkoumání, k němuž mě dovedla má situace. Jazykově české zdroje se však této problematice buď vůbec nevěnují, či jen okrajově, proto jsem vycházela převážně ze zahraničních zdrojů.
Kolik žen skutečně nemůže (plně) kojit a proč?
Nedostatek mléka lze rozdělit do dvou skupin dle příčin:
Primární důvody nedostatku mléka neboli primární selhání laktace (Primary Lactation Failure) jsou chronicky nízká tvorba mléka, která je způsobena fyziologickými nebo anatomickými limity ženina těla či neléčeným onemocněním. Jedná se o stav, kdy tělo ženy není schopné produkovat dostatek mléka pro dítě, a to v různé míře. Odhady toho kolika žen se tato záležitost týká, se velice různí – pohybují se mezi 2-10 %, nejčastěji je uváděno 5 %. Rozmezí je takto široké z důvodu nedostatečné diagnostiky a v podstatě chybějícímu výzkumu. Téma není příliš zkoumané nejspíše proto, že má v očích odborníků zdánlivě jednoduché řešení v podobě umělé kojenecké výživy, a tak jimi bývá ignorováno nebo bagatelizováno.
Sekundární důvody nedostatku mléka jsou způsobeny nedostatky v technice kojení, omezováním času a frekvence kojení, separací matky a kojence, problémy na straně dítěte a obecně absencí správné podpory kojení (tj. chybou systému).
O sekundárních důvodech nedostatku mléka toho již bylo řečeno mnoho. Neustále je na ně poukazováno v rámci propagace kojení, debatách o nedostatečném množství plně kojených dětí a probírání kauzy ovlivňování nemocnic a lékařů výrobci umělé mléčné výživy. Proto se nyní chci zaměřit na nedostatek mléka z primárních důvodů a na to, co jej způsobuje a zda je možné jej nějakým způsobem řešit či vyřešit.
Primární selhání laktace je často na webových stránkách společností nebo sdružení podporujících kojení i v různých článcích či příspěvcích, které se kojením zabývají, upozaďován či úplně opomíjen a sekundární důvody jsou naopak zdůrazňovány, což může vést k dojmu, že všechny případy, kdy má matka nedostatek mléka, je možné vyřešit korekcí polohy, častějším kojením nebo třeba kontaktem matky a dítěte kůže na kůži. Ačkoli sekundární důvody nedostatku mléka jednoznačně převažují a je tedy logické, že jim je věnován větší prostor, je dle mého názoru škodlivé primární důvody buď zcela vynechávat, nebo je odbývat větou, že ve vzácných případech kojení není možné. Takovéto tabuizování vede u žen, kterých se to týká, k pocitům selhání, zoufalství, nepochopení a pochyb o svém vlastním úsudku – často je totiž uváděno, že nedostatek mléka je pouze zdánlivý, což ve všech případech není pravda.
Primární selhání laktace – možné příčiny:
1. Nedostatečně vyvinutá žlázová tkáň prsu (Insufficient Glandural Tissue – IGT)
Jedná se o stav, kdy během puberty a následně v těhotenství nedošlo ke správnému vývinu mléčných žláz, tedy prsních tkání tvořících mateřské mléko. Prevalence je uváděna v relativně širokém rozmezí mezi 1-5 % v závislosti na použitých diagnostických kritériích jednotlivých studií. Zároveň je tato diagnóza oficiálně stanovována zřídka (u nás téměř vůbec). Mléčné žlázy jsou v těchto případech vyvinuty pouze částečně, a to v různých stupních závažnosti. Žlázy mohou produkovat 10 % a méně ale i například 80 % mléka, které dítě potřebuje. Při ultrazvukovém vyšetření mohou žlázy vypadat naprosto normálně, i když nejsou zcela funkční (ne vždy chybí úplně či jich je méně). Jedná se tudíž především o diagnózu eliminační – tedy je stanovována často až v případě, že jsou vyloučeny všechny ostatní možnosti. Přesto však existují ukazatelé, jež lze ve většině případů vysledovat:
- žádné či minimální (například pouze odstín dvorců a bradavek) změny prsů během těhotenství a po porodu
- prsy tubulárního tvaru – protáhlé prsy s úzkou základnou, dvorec může být nepoměrně velký, vystouplý (nafouklý)
- mezera mezi prsy 4 cm a více (mezera u hrudní kosti)
- hypoplastické prsy, minimální růst prsů v období puberty
Je ovšem nutno poznamenat, že samotný tvar prsů či absence změn po porodu (k nalití dojít nemusí kvůli častému a důkladnému vyprazdňovaní prsů) nejsou indikátorem tvorby mléka. Proto je tato diagnóza tak nejednoznačná. I ženy s tubulárním tvarem prsů či prsy hypoplastickými mohou být schopny své děti plně kojit. K určení této diagnózy je vždy zapotřebí i zhodnocení tvorby mléka, a tudíž ji nelze stanovit před zahájením kojení.
2. Hormonální nebo endokrinologické poruchy
Některé poruchy v tvorbě hormonů mohou dočasně (před zaléčením) či trvale snížit množství produkovaného mléka. Mezi nejčastější patří:
Onemocnění štítné žlázy – především její snížená funkce (hypotyreóza) – jsou nás testovány během těhotenství v prvním trimestru, ale mohou vzniknout i později nebo po porodu, kdy se již běžně netestuje. Neléčené poruchy štítné žlázy mají negativní vliv nejen na průběh těhotenství, ale mohou ovlivňovat i tvorbu mléka (opožděný nástup laktace, snížená tvorba mléka) a jeho vylučování – některé studie naznačují, že hypotyreóza může snižovat množství prolaktinu a oxytocinu v těle kojící ženy. Zaléčení obvykle pomůže nastartovat normální laktaci.
Syndrom polycystických ovárií (PCOS - Polycystic Ovary Syndrome) – je nejčastějším endokrinním onemocněním žen v plodném věku. Podle odhadů jím trpí 5-10% z nich. Ne všechny ženy s PCOS mají problémy s tvorbou mléka, ale existuje zde jistá korelace. Důvodem snížené tvorby mléka u některých žen s PCOS je patrně vliv androgenních hormonů a případně přidružené inzulínové rezistence, která může negativně ovlivňovat laktaci a citlivost buněk na prolaktin. Pokud je taková hormonální nerovnováha přítomna již během puberty, může ovlivnit vývoj mléčných žláz.
Diabetes – je chronické metabolické onemocnění, které postihuje přibližně 10% populace. Nejčastěji se vyskytuje diabetes II. typu, a to u starších lidí. Žen ve fertilním věku trpících diabetem je kolem 1%. Kromě toho, že se některým ženám s diabetem může tvořit méně mléka, v některých případech způsobuje ženě kojení hypoglykémii, která může vézt až ke ztrátě vědomí (u diabetu I. typu). U inzulínové rezistence (diabetes II. typu) platí informace uvedené u PCOS.
Sheehanův syndrom – velice vzácné onemocnění. Jedná se o ischemickou nekrózu hypofýzy matky po porodu. Incidence se odhaduje na 5 žen (porodů) z 100 000, tedy 0,05 ‰.
Izolovaný nedostatek prolaktinu – opět vzácná diagnóza bez stanovené prevalence. Prolaktin je hormon, který aktivuje laktaci. V případě jeho nedostatku tvorba mateřského mléka buď vůbec nezapočne či bude jen velmi nízká. Hodnoty prolaktinu lze testovat z krevního séra, ale běžně se testy neprovádí. Lékem je teoreticky prolaktin, prakticky ovšem kvůli chybějící diagnostice není aplikován.
Prevalence těchto poruch s patrným nežádoucím působením na kojení je dohromady méně než 5%. U některých z nich je možné vhodnou léčbou plně či částečně zvrátit negativní vliv na laktaci.
3. Poruchy hormonálních receptorů a buněčné reakce
U části žen dochází k poruchám buněčných reakcí na hormon prolaktin – tedy v těle se tvoří správné množství tohoto hormonu, ale buňky na něj nereagují a nezapočnou tvorbu mléka tak, jak by měly. Tato záležitost nebývá diagnostikována vůbec, jedná se spíše o teorii, takže ženy mající poruchy hormonálních receptorů jsou započítávány k diagnóze IGT.
4. Chirurgické zákroky či trauma hrudníku
Při plastických či jiných operací prsů, úrazech, popáleninách či léčbě rakoviny (radiace) může dojít k přerušení nervů v prsech či k poškození prsních žláz, což narušuje jejich funkci. Patří sem také oboustranná mastektomie, kdy jsou prsní žlázy odstraněny zcela a kojení je tak nemožné.
5. Retence placenty
Incidence se odhaduje mezi 0,1 a 3 %. V případě, že nedojde k odloučení placenty či její části, nenastane pokles hormonu progesteronu, který potlačuje tvorbu prolaktinu, a tudíž se nenastartuje laktace. Po vybavení placenty a jejích zbytků se prolaktin začne obvykle tvořit normálně a tvorba mléka započne.
Zde vyjmenované příčiny jsou ty nejčastější příčiny primárního selhání laktace. Existují ale i dosud neznámé důvody. Naprosté většině žen s chronickým nedostatkem mléka není diagnóza stanovena, i když by mohla, pokud by s touto záležitostí byli zdravotníci obeznámeni.
Důležité je uvést, že i minimální množství mateřského mléka (i 5-10ml) má příznivý vliv na střevní mikroflóru kojence, a tudíž i částečné kojení je pro dítě prospěšné. Částečné kojení ale není v naší společnosti příliš podporováno. Role mateřského mléka pro imunitní systém je rovněž nezastupitelná, ale je již více závislá na množství přijatého mléka (a především mleziva). Ženy, které trpí chronickým nedostatkem mléka a chtějí kojit v rámci svých možností (tedy ne plně), by měly být podporovány, a to bez tlaku na výlučné kojení, které je pro mnohé z nich nedosažitelné. Je také nutno podotknout, že částečné kojení je náročnější než kojení plné, jelikož kromě samotného kojení zahrnuje také přípravu dokrmu a údržbu laktační pomůcky, případně odsávačky a/nebo lahví. Kojení by obecně mělo být podporováno, a to systémově i individuálně a informace o něm by měly být šířeny s empatií, bez útoků, obviňování a odsuzování. Je zcela nepřípustné, aby byl na jakoukoli matku vyvíjen nátlak na udržení kojení. Žena by ale měla mít možnost učinit rozhodnutí se vší možnou podporou a na základě všech dostupných informací. Protože bez podpory a znalostí jejich volba není skutečná – vždy se totiž rozhodujeme jen v rámci našich vědomostí a možností. Pokud ženě chybí informace a podpora okolí, nevolí ve skutečnosti ona, ale volí za ni okolnosti.
Primární příčiny nedostatku mléka jsou sice méně obvyklé než sekundární, ale rozhodně nejsou vzácné. Ne v medicínském smyslu slova, kdy za vzácný je považován ten stav, který nalezneme u méně než 1 člověka z 1000. Jen v České republice se s primárním selháním laktace potýkají tisíce žen ročně. Je tedy dle mého názoru důležité šířit o něm povědomí a jasné informace. Kolem kojení panuje mnoho mýtů a jeden z těch nejškodlivějších je právě absolutní přesvědčení o dokonalosti lidského těla, ačkoli kojení je snad jediná záležitost, na kterou je aplikováno. Dokážeme například pochopit, že lidské tělo někdy nedokáže produkovat inzulín, ale to, že nedokáže vytvářet dostatečné množství mateřského mléka, společnost mnohdy zpochybňuje. To je pro ženy, kterých se primární selhání laktace týká, velice zraňující, protože v jejich případě naprosto nezáleží na tom, jakou snahu vyvinou nebo jestli dělají „vše správně“. To, že nemají dostatek mléka pro své děti, není jejich vina.
Upozornění:
V případě, že máte pocit, že se Vás nebo někoho ve Vašem okolí primární selhání laktace týká, je důležité se obrátit na certifikovanou laktační poradkyni, například uvedenou na stránkách www.kojeni.cz či www.mamila.sk, protože vždy je potřeba v první řadě vyloučit sekundární příčiny. Ačkoli ne všechny laktační poradkyně jsou s tímto problémem obeznámeny – zde je tedy nutno se trochu obrnit a případně jí Vaši situaci dostatečně vysvětlit – mohou ženám s chronickým nedostatkem mléka pomoci udržet částečné kojení (například dokrmováním laktační pomůckou, suplementorem) a v některých případech i navýšením množství tvořeného mléka. Po zavedení příkrmů je pak možné množství dokrmu postupně snižovat a přitom zachovat kojení.
Závěrem lze říci, že primární nedostatek mléka je sice méně častý, ale skutečný problém. Bohužel je tento problém často přehlížen odborníky (gynekology, porodními asistentkami, laktačními poradkyněmi), a to celosvětově. Existuje jen velmi málo studií a diagnostika v podstatě chybí, tím pádem se tato záležitost nedostává ani do podvědomí veřejnosti. Šíření informací o tomto tématu mezi odbornou i neodbornou veřejností a následně otevřená a především empatická diskuse může ženám přinést úlevu, pochopení a podporu, kterou potřebují a která dosud palčivě chybí.
Zdroje:
https://www.wikiskripta.eu/w/Diabetes_mellitus
