Článek
Na letišti Orly vypadalo všechno podstatné v pořádku. Zadní nákladové dveře tureckého DC-10 byly zavřené, vnější klika sklopená a varovná kontrolka v kokpitu nesignalizovala problém. Jenže žádná z těchto známek tentokrát nedokazovala, že je mechanismus opravdu zajištěný.
Dne 3. března 1974 odstartoval let Turkish Airlines 981 směrem k Londýnu s 346 lidmi. Přibližně deset minut poté se dveře oddělily od trupu. Do nárazu zbývalo 77 sekund.
Vysvětlení katastrofy ale začíná u jiného letadla, které se dokázalo vrátit. Jeho poškození už v roce 1972 ukázalo dvě slabiny: dveře mohly klamat obsluhu a podlaha nad nimi mohla při dekompresi poškodit řízení. První opravy nedokázaly tuto nebezpečnou kombinaci odstranit.
Nad Windsorem ještě zůstalo čím řídit
Dvanáctého června 1972 pokračoval let American Airlines 96 z Detroitu do Buffala. Na palubě DC-10 registrace N103AA bylo 56 cestujících a jedenáct členů posádky. Letoun řídil druhý pilot Peter Whitney, kapitán Bryce McCormick seděl vedle něj a systémy obsluhoval palubní inženýr Clayton Burke.
Už na zemi nastala potíž. Pracovník obsluhy nechal elektrický mechanismus zavřít zadní nákladové dveře, ale jejich vnější klika nešla běžnou silou sklopit. Pomohl si kolenem. Malá odvětrávací dvířka přitom zůstala mírně nakřivo. Upozornil na to mechanika, který letadlo uvolnil k odletu. Varovná kontrolka v kokpitu nesvítila.
Asi pět minut po vzletu, nad kanadským Windsorem ve výšce přibližně 3 600 metrů, přišla rána. Kokpitem prolétl prach a nečistoty. McCormick na okamžik ztratil výhled a zprvu si myslel, že se s něčím srazili. Převzal řízení. Příď klesala, letadlo vybočovalo doprava a směrovka neposlouchala.
„Nemám vůbec žádnou kontrolu nad směrovkou, takže zatáčky budeme muset provádět velmi pomalu a opatrně.“
Kapitán Bryce McCormick řídicímu letového provozu; NTSB, příloha D, tištěná strana 30. Překlad z angličtiny.
Zadní nákladové dveře se utrhly. Podlaha salonku nad nimi se částečně propadla a poškodila ovládací lana k ocasním plochám i prostřednímu motoru. Výškové kormidlo reagovalo ztuha, ale část jeho ovládání přežila. Křidélka fungovala. Kapitán mohl tah obou motorů pod křídly používat také jako pomoc při ovládání sklonu letadla.
Palubní personál mezitím přesadil cestující od poškozené části kabiny a připravil je na nouzové přistání. Po vysunutí podvozku a klapek se klesání zrychlilo, McCormick proto přidal tah. Při podrovnání museli za řízení táhnout oba piloti.
Ani dosednutí ještě neznamenalo konec. Letadlo začalo uhýbat doprava. Whitney nastavil na levém motoru plný zpětný tah, pravý z reverzu vyřadil. Tím pomohl stroj srovnat. Zastavili s pravým hlavním podvozkem mimo zpevněnou dráhu. Všech 67 lidí přežilo, jedenáct utrpělo lehká zranění.
Zavřít dveře neznamenalo zajistit zámky
Vyšetřovatelé dostali téměř neporušené důkazy o závadě, která příště mohla skončit hůř. Zjistili, že dveře nebyly správně zajištěné už při odletu.
Nákladové dveře DC-10 se otevíraly ven. Přetlak uvnitř trupu je proto za letu tlačil ven a jejich uzavírací mechanismus musel tuto sílu spolehlivě přenést do konstrukce. Elektrický pohon otáčel západkami. Teprve jejich úplné dotažení umožňovalo zasunout pojistné čepy, které bránily zpětnému otevření.
Vnější klika souvisela také s malými odvětrávacími dvířky. Pokud nebylo správně zamčeno, měla zůstat otevřená a zabránit nebezpečnému natlakování trupu. Nešlo tedy pouze o upozornění člověka. Mechanismus měl nepovedené uzamčení fyzicky zablokovat.
Jenže při zavírání silou se mohly jeho části prohnout. Klika pak zapadla, i když pojistné čepy nebyly tam, kde měly být. Stejná deformace mohla ovlivnit spínač výstrahy v kokpitu. Posádka tak mohla vidět zhaslou kontrolku u dveří, které neměly bezpečné uzamčení.
Právě tady leželo zásadní varování. Obsluha se mohla splést, ale konstrukce měla zabránit tomu, aby její omyl vypadal jako úspěšně dokončená práce.
„Konstrukce dveří měla zabránit odletu letadla s těmito nesprávně zavřenými dveřmi.“
Americká vyšetřovací rada NTSB v doporučeních vydaných 6. července 1972; příloha G, strana 37. Překlad z angličtiny.
Druhá pojistka měla chránit podlahu
NTSB požadovala dvě změny. Upravit zámky tak, aby klika nemohla zaujmout polohu zamčeno bez zasunutých pojistných čepů. A vytvořit dostatečné odvětrání mezi kabinou cestujících a zadním nákladovým prostorem, které omezí zatížení podlahy při náhlé ztrátě tlaku dole.
Druhé doporučení je pro pochopení katastrofy stejně důležité jako první. Vzduch z nákladového prostoru po otevření dveří unikne velmi rychle. Nad podlahou však ještě zůstává vyšší tlak. Pokud se nemůže dostatečně rychle vyrovnat, tlačí podlahu dolů. Pod ní přitom vedou ovládací lana potřebná k řízení letadla.
Oprava zámku měla zabránit prvotní závadě. Úprava odvětrání měla zajistit, aby letoun přežil, pokud ke ztrátě tlaku přesto dojde. Šlo o dvě různá místa, kde se dal řetězec přerušit.
Výrobce vydal servisní pokyny a připravil úpravy. FAA podle svého pozdějšího rozboru nachystala také závazný příkaz k zachování letové způsobilosti, ale přijala místo něj výrobcem navrženou kampaň úprav flotily. Není tedy pravda, že po Windsoru nikdo nic neudělal. Problém spočíval v nedostatečnosti opatření a v tom, zda byla na konkrétních letadlech skutečně provedena.
Orly a dveře, které nekladly podezřelý odpor
DC-10 registrace TC-JAV přiletěl 3. března 1974 do Paříže z Istanbulu. Po mezipřistání měl pokračovat na Heathrow. Na Orly nastupovali další cestující a odbavení se protáhlo. Kapitán Nejat Berköz se svou posádkou připravoval krátký evropský úsek.
Pracovník, který zavíral zadní nákladové dveře, později vypověděl, že postupoval obvyklým způsobem a nevšiml si ničeho nenormálního. Neprovedl kontrolu pojistných čepů průzorem; její účel podle výpovědi neznal. Vyšetřování nedoložilo, že by zajištění tímto způsobem ověřil někdo z posádky. Ani samotný průzor navíc nebyl ideální: komise upozornila na jeho nedostatečný průměr.
Přesto by bylo zavádějící napsat, že někdo dveře prostě násilím přibouchl a zavinil katastrofu. U tohoto kusu letadla byly špatně seřízené pojistné čepy i spínač výstrahy. Chyběla výztužná deska, která měla bránit deformaci mechanismu. Zkoušky ukázaly, že kliku šlo sklopit i při neúplném uzavření západek:
„Bez použití nepřiměřené síly.“
Zjištění francouzské vyšetřovací komise; závěrečná zpráva v anglickém překladu, oddíl 5.1. Přeložený úryvek popisující zavření kliky.
Dokumentace přitom vykazovala příslušnou úpravu jako provedenou. Ve skutečnosti výztuha na dveřích nebyla. Na jiné části mechanismu se našly stopy započaté úpravy. Rozpor mezi záznamem a skutečným stavem se tak stal další součástí selhání.
Proč se elektrický pohon západek zastavil před dosažením správné polohy, se jednoznačně určit nepodařilo. Jeho motor se nenašel a zůstalo několik možných vysvětlení. Jisté bylo něco jiného: systém dovolil neúplně zajištěné dveře považovat za bezpečné.
Sedmasedmdesát sekund nad Francií
Kolem 12.30 místního času se TC-JAV odlepil od dráhy 08. Stoupání zpočátku probíhalo normálně. Posádka postupně dostávala povolení do vyšších hladin a zatáčela podle pokynů řízení provozu.
S výškou rostl rozdíl mezi tlakem v trupu a okolním vzduchem. Protože západky nebyly dotažené do správné polohy, síla od přetlaku se přenášela do upevnění jejich pohonu. Dveře držely jen do chvíle, než povolily dva jeho upevňovací šrouby.
Ve 12.39.56, přibližně tři a půl kilometru nad mořem, zachytil hlasový záznamník ránu dekomprese. Zadní levé nákladové dveře se otevřely a oddělily.
„Trup praskl.“
Druhý pilot letu 981 podle francouzské závěrečné zprávy, oddíl 3.1. Překlad anglického překladu tureckého výroku zaznamenaného v kokpitu.
Podlaha nad nákladovým prostorem nevydržela tlakový rozdíl. Z letadla byly vymrštěny dvě trojice sedadel se šesti cestujícími. Destrukce zasáhla ovládací vedení k ocasním plochám i prostřednímu motoru. Ztráta dveří se během okamžiku změnila ve ztrátu možnosti řídit podélný pohyb letadla.
Tady je třeba odlišit často zaměňované věci. Nešlo jednoduše o vyprázdnění všech hydraulických soustav. Zásadní bylo poškození mechanických ovládacích lan pod podlahou. I hydraulický pohon, který by sám o sobě mohl pracovat, potřebuje dostat správný povel. Zálohování nepomůže dostatečně, pokud jsou ovládací cesty společně vystavené jedné destrukci.
Řídicí uslyšel hluk, turecká slova a výstrahy. Radarový odraz se rozdělil: jedna část odpovídala odděleným kusům, druhá pokračujícímu letadlu. Příď DC-10 se sklonila až přibližně dvacet stupňů dolů. Rychlost rostla i po stažení tahu obou motorů pod křídly.
Později se sklon zmírnil. Neznamenalo to však obnovení kontroly. Rekonstrukce dat neukázala, že by tuto změnu způsobilo účinné ovládání ocasních ploch. Křidélka se podle záznamů zdála funkční, ale samotná možnost ovlivnit náklon nestačila k vybrání sestupu.
Ve 12.41.13 záznam skončil. Letoun narazil přibližně osmisetkilometrovou rychlostí do lesa Ermenonville, asi 37 kilometrů severovýchodně od Paříže. Prošel korunami stromů a rozpadl se v pásu dlouhém přibližně sedm set metrů. Nikdo z 346 lidí nepřežil. Opakovaná volání řídicího už zůstala bez odpovědi.
Proč jeden kapitán přistál a druhý nemohl
Rozdíl mezi Windsorem a Ermenonville nespočíval v jednoduchém srovnání schopností pilotů. Americké posádce zůstala část ovládání výškových kormidel. Měla křidélka, dva použitelné motory a možnost jejich tah spojit se zbytkem řízení. Za těžkých podmínek z toho sestavila cestu k letišti.
V tureckém DC-10 byla podlaha nad nákladovým prostorem více zatížená a její destrukce rozsáhlejší. Francouzská komise nemohla kvůli poškození přesně rekonstruovat každý jednotlivý zásah do ovládání. Celkový závěr však byl jasný: po ztrátě dveří a rozrušení podlahy neměla posádka prostředky k obnovení dostatečné kontroly.
Let 96 ukázal, že se taková nehoda dá přežít za určitého rozsahu poškození. Neprokázal, že ji letadlo bezpečně zvládne příště. Právě úspěšné přistání mohlo ve veřejném příběhu zastínit podstatnější zprávu: od katastrofy tehdy posádku dělila zachovaná část systému, nikoli spolehlivá ochrana před jeho ztrátou.
Oprava musela existovat i na skutečném letadle
Francouzští vyšetřovatelé připomněli, že nebezpečí odhalil už Windsor. Jejich hodnocení následné nápravy bylo strohé:
„Žádná účinná nápravná opatření však nenásledovala.“
Francouzská vyšetřovací komise; závěrečná zpráva, oddíl 5.2. Překlad z anglického znění.
Čtyři dny po katastrofě vydala FAA závazný příkaz nařizující úpravy dveří DC-10. Následovaly další požadavky. Pozdější opatření k odolnosti podlah při dekompresi se týkalo také Boeingů 747, Lockheedů L-1011 a Airbusů A300.
Komise současně doporučila používat závazné příkazy vždy, když je bezpečnost vážně ohrožena:
„Bez ohledu na finanční dopady.“
Francouzská vyšetřovací komise; bezpečnostní doporučení, bod 4. Přeložený úryvek.
Ani závazný papír by ale sám nevyřešil všechno. FAA ve svém rozboru upozorňuje, že záznamy o úpravách TC-JAV neodpovídaly skutečnosti; nelze proto s jistotou tvrdit, že by pouhé vydání příkazu nehodě zabránilo. Opatření bylo potřeba provést, ověřit a doplnit ochranou podlahy a řízení.
Právě v tom se oba příběhy setkávají. Na zemi se poloha kliky zaměnila za důkaz uzamčení. V dokumentaci se záznam o úpravě rozcházel s namontovanými součástmi. A za letu zálohování řízení nezabránilo tomu, aby ovládací cesty poškodila tatáž podlaha. Mezi zdáním bezpečí a jeho skutečným ověřením zůstaly mezery, které se 3. března 1974 spojily během několika sekund.
Na podobnou otázku navazuje rekonstrukce letu United 811, který v roce 1989 přišel za letu o nákladové dveře.
Zdroje:
NTSB AAR-73-02 — American Airlines 96, úplná zpráva v archivu Embry-Riddle, schválena 28. února 1973. Oddíly 1.1, 1.3 a 1.14 zachycují průběh, poškození a evakuaci, oddíl 2 rozbor mechanismu a dochovaného řízení, příloha D autentický přepis komunikace a příloha G doporučení A-72-97/98 z 6. července 1972 i odpověď FAA. Oficiální archiv NTSB.
Francouzská vyšetřovací komise — Turkish Airlines DC-10 TC-JAV, úplný hlavní text v anglickém překladu, vydaný britskými úřady jako Report 8/1976. Nejde o druhé nezávislé vyšetřování. Oddíly 3.1–3.2: průběh a oběti; 3.10.2: práce na zemi; 3.11: záznamníky a časové údaje; 3.12 a 3.16: dveře a zkoušky; 4–5: rozbor, příčiny a doporučení. Publikační stránka AAIB.
FAA — Lessons Learned, McDonnell Douglas DC-10 / TC-JAV. Technické vysvětlení uzamykání, srovnání obou nehod, podoba nápravných opatření a meze tvrzení o účinku dřívější závazné direktivy. Doplňující popis zavírání dveří.
Samostatné citace jsou překlady doložených výroků nebo přesně označených úryvků zpráv. Nejde o dialogy převzaté z televizní dramatizace. Turecký výrok je přeložen přes anglické znění oficiální zprávy. Časy letu 981 jsou francouzské místní časy, tedy GMT + 1; pro posledních 77 sekund je použita sjednocená časová osa rádia a CVR. Zpráva uvádí třicetisekundový posun hodin letového zapisovače, který byl při rekonstrukci zohledněn. Počet 346 zahrnuje všechny oběti včetně šesti lidí vymrštěných před nárazem. U letu 96 mají počty zraněných přednostně oporu v původní zprávě NTSB.
