Článek
Nigel Ogden přišel do kokpitu nabídnout čaj. O několik okamžiků později držel svého kapitána, kterého proudící vzduch vytáhl otvorem po čelním skle ven z letadla. Nad Oxfordshire se odehrávalo něco, na co běžný pracovní den palubního průvodčího nemůže člověka připravit. Tim Lancaster měl část těla mimo trup a druhý pilot musel létat, zatímco kolegové zápasili o každý centimetr jeho nohou.
„Viděl jsem jen jeho nohy.“
Nigel Ogden, pozdější vzpomínka na první okamžiky nehody; překlad části svědectví pro The Sydney Morning Herald, 5. února 2005.
Všech 87 lidí nakonec přežilo. Právě dobrý konec ale může zakrýt, jak hluboké bylo selhání před startem. Britští vyšetřovatelé zjistili, že ze šroubů nově namontovaného skla neodpovídal předepsanému rozměru ani jeden. Příběh letu BA 5390 proto začíná záchranou člověka, ale jeho nejnepříjemnější otázka vede do hangáru: jak mohla taková práce projít až na linku s cestujícími? AAIB, závěry zprávy 1/1992
Třináct minut od startu a místo okna prázdný otvor
V neděli 10. června 1990 odstartoval z Birminghamu do Málagy BAC One-Eleven 528FL registrace G-BJRT. Na palubě bylo 81 cestujících, čtyři palubní průvodčí a dva piloti. Vzlet v 08:20 britského letního času provedl první důstojník Alastair Atchison; ve stoupání předal řízení kapitánovi. Oba uvolnili ramenní popruhy, což podle tehdejších postupů směli. Lancaster si povolil i břišní pás.
Ve 08:33, při průletu výškou přibližně 17 300 stop, tedy 5 270 metrů, se ozvala rána. Kabinu na okamžik zaplnila kondenzační mlha. Levé čelní sklo opustilo rám, tlak prudce poklesl a kapitána vytrhl ven. Dveře do pilotní kabiny skončily na konzoli s rádiovým a navigačním vybavením. Pohyb řídicí páky odpojil autopilota a letadlo se sklonilo přídí dolů a naklonilo doprava. AAIB, průběh letu
Lancaster později popsal, jak se venku snažil otočit proti směru letu, aby vůbec mohl dýchat:
„Nemohl jsem dýchat, protože jsem byl obrácený proti proudu vzduchu.“
Tim Lancaster, pozdější dokumentární svědectví citované ABC News; překlad z angličtiny.
V jediném okamžiku přišel Atchison o kolegu u řízení, klidné pracovní prostředí i běžnou dělbu úkolů. Musel znovu ovládnout letadlo, zahájit sestup a zajistit pomoc ze země. Nejdřív však potřeboval dostat stroj ze stavu, v němž ohrožoval všechny uvnitř. Kdyby se oba piloti ocitli mimo své místo, samotná odvaha palubních průvodčích by nestačila.
Označení druhý pilot tu může mást. Devětatřicetiletý Atchison měl za sebou přibližně 7 500 letových hodin, z toho 1 100 na tomto typu. AAIB zdůraznil, že zkušenost mu umožnila zvládnout letadlo i potřebné postupy zpaměti. V tu chvíli nešlo pouze o schopnost přistát. Potřeboval udržet pořadí úkonů, které si za normálních okolností rozdělují dva lidé, a současně pracovat uprostřed hluku a trosek. AAIB, s. 5 a 39
Jeden řídil, ostatní drželi člověka
Ogden se vrhl dopředu a zachytil kapitána kolem pasu. Vedoucí kabiny John Heward odstranil trosky dveří a potom mu pomáhal. Další dva členové kabinové posádky zatím připravovali cestující na nouzovou situaci. Každá tato činnost byla součástí záchrany: někdo musel uvolnit ovládání, někdo držet Lancastera a někdo zabránit tomu, aby se chaos z kokpitu přenesl mezi cestující.
Vtáhnout kapitána dovnitř se nedařilo. Proud vzduchu kolem letadla tomu bránil a Ogdenovi docházely síly. Vystřídal ho Simon Rogers, který se připoutal na pomocném sedadle a nakonec držel Lancastera za kotníky až do přistání. AAIB výslovně připouští nejistotu v tom, co kapitána zadrželo úplně na začátku. Pravděpodobně to byly zaklíněné nohy; později závisel na lidech, kteří ho nepustili. AAIB, s. 4 a 39
Ogden ve svém pozdějším vyprávění uvedl, že někdo navrhl kapitána pustit. Jeho odpověď byla jednoznačná:
„To nikdy neudělám.“
Nigel Ogden, vzpomínka na reakci na návrh pustit kapitána; překlad podle rozhovoru z roku 2005.
Stejné svědectví zmiňuje také obavu, že by uvolněné tělo mohlo poškodit křídlo nebo motor. U tohoto detailu je důležité zachovat jeho povahu: jde o popis úvah posádky, nikoli o jistotu, co by po puštění následovalo. K rekonstrukci není potřeba přidávat další nevyhnutelnou katastrofu. Situace, kterou lidé skutečně řešili, byla dost závažná sama o sobě.
Atchison mezitím sestoupil do hladiny 110 a znovu zapojil autopilota. Od odtlakování do ustálení letu v této hladině uplynulo podle letového zapisovače 148 sekund. Zpomalení pomohlo zmírnit hluk, který předtím téměř znemožňoval slyšet odpovědi na jeho volání Mayday. Fungující rádio totiž ještě neznamená fungující spojení: člověk na druhém konci musí sdělení také skutečně slyšet a pochopit.
Ani reakce na zemi nebyla od začátku bezchybná. Londýnské středisko plně nepochopilo povahu nouze a zpráva zpochybnila dostatečnost výcviku příslušného sektorového řídícího pro mimořádné situace. V přepisu je patrné, jak mezi opakovanými pokusy o spojení pokračuje běžná komunikace s dalšími lety. Rozpoznat slovo Mayday a vytvořit podmínky pro zvládnutí konkrétní nouze jsou dva různé úkoly. AAIB, rozbor komunikace
„Myslím, že je mrtvý.“ Přesto žádal pomoc
Atchison požádal o navedení na nejbližší letiště. Krátce zvažoval Gatwick, který znal, potom přijal Southampton. Když se spojil s tamním řídícím, otevřeně řekl, že letiště nezná:
„Prosím, naveďte mě na dráhu.“
Alastair Atchison, část rádiového hlášení přibližně v 08:44:30 britského letního času; překlad podle AAIB, příloha A, s. A-8.
Řídící měl zprvu informaci o ztrátě přetlaku. Teprve další odpověď mu popsala skutečný rozsah nouze: kapitán je napůl venku z letadla a palubní průvodčí ho drží. Atchison připojil domněnku, kterou v kokpitu nebylo možné spolehlivě ověřit:
„Myslím, že je mrtvý.“
Alastair Atchison, část hlášení přibližně v 08:45:30; překlad podle přepisu AAIB, s. A-8.
Vzápětí přesto požadoval pro kapitána záchranné složky. V tom je jeden z nejsilnějších okamžiků celého případu. Vyslovená obava se nezměnila v rozhodnutí pomoc vzdát. Atchison neměl podmínky k posouzení zdravotního stavu a současně nesl odpovědnost za letadlo. Pokračoval v úkolech, které mohly mít smysl i tehdy, pokud se jeho nejhorší předpoklad ukáže jako mylný.
Zbývalo vyřešit přistání. Pilot chtěl potvrdit délku dráhy; hovořil o 2 500 metrech, Southampton mu oznámil maximum přibližně 1 800 metrů. Atchison přijal, že to stačí. Stroj byl přitom podle zprávy nad běžnou maximální přistávací hmotností. Potřeboval delší navedení, pozvolné zatáčky a čas dokončit přípravu. Přístrojový přistávací systém ILS zde k dispozici neměl; řídící ho vedl k vizuálnímu závěrečnému přiblížení.
„V provozu máte přednost.“
Řídící v Southamptonu; významový překlad ujištění o přednosti v provozu podle AAIB, příloha A, s. A-10.
V 08:55 dosedl BAC One-Eleven na dráhu 02 a bezpečně zastavil. Od ztráty skla uplynulo 22 minut. Lancaster zůstal částečně mimo kokpit i během přistání. Cestující vystoupili po předních a zadních schodech, zatímco hasiči dostali kapitána zpět dovnitř.
„Žije!“
Nigel Ogden podle svého pozdějšího svědectví takto oznámil kolegům, že Lancaster přežil; překlad z The Sydney Morning Herald.
Kapitán utrpěl zlomeniny pravé paže a zápěstí, zlomeninu levého palce, pohmožděniny, omrzliny a šok. Zdravotní záznam shrnutý v AAIB uvádí také lehké poranění jednoho průvodčího. Příběh tak skončil bez obětí, ale rozhodně bezbolestný nebyl. Lancaster se přibližně po pěti měsících vrátil k létání. AAIB, ABC News
Pro Ogdena mělo prožité drama delší dozvuk. Článek doprovázející jeho svědectví popisuje posttraumatické potíže a předčasný odchod ze zaměstnání ze zdravotních důvodů v roce 2001. Počet přeživších tedy zachycuje výsledek letu, ale nepoví všechno o jeho ceně. Hrdinství v několika rozhodujících minutách člověka automaticky neochrání před tím, co si z nich odnese do dalších let. Ogdenovo svědectví
Devadesát šroubů a ani jeden předepsaného rozměru
Vyšetřování se vrátilo přibližně o 27 hodin před nehodový let. Levé čelní sklo bylo vyměněné a letadlo od té opravy ještě neletělo. Na starém skle se předtím objevilo tmavnutí a bublání. Vedoucí noční údržby se rozhodl provést výměnu sám.
Sklo tohoto typu se montovalo zvenčí. Přetlak kabiny jej tedy netlačil do otvoru tak, aby pomáhal jeho zajištění; spoj musel odolat síle působící ven. Právě proto zde na rozměru upevňovacích šroubů záleželo. Nebyly zaměnitelným drobným materiálem, u něhož lze rozdíl posoudit jen podle toho, zda se podaří něco zašroubovat.
Předepsán byl typ A211-8D. Osmdesát čtyři namontovaných kusů ale tvořil typ A211-8C, přibližně o 0,66 milimetru tenčí. Zbývajících šest mělo správný průměr, ale bylo o 2,54 milimetru kratších. Menší šrouby se dokázaly v maticích částečně zachytit, přestože nevytvořily požadované spojení. To je zákeřnější než díl, který do sestavy vůbec nejde vložit: špatná součástka dovolí práci dokončit. AAIB, technické nálezy
Mechanik nehledal správné číslo v dostupném katalogu. Použil jako vzor vyjmutý šroub, jenže už původní montáž obsahovala převážně příliš krátké kusy. Skladník jej upozornil na správný typ. Vedoucí přesto vycházel z představy, že má namontovat to, co právě vyndal. Když hledaných kusů nebylo dost, odešel do dalšího skladu a porovnával je očima a hmatem. Tam vybral ještě jiný rozměr.
Starý díl se tím proměnil v autoritu, kterou ve skutečnosti nebyl. To, že něco čtyři roky drželo, dokládalo minulý provoz, nikoli shodu s předpisem. Při další opravě tak první odchylka pomohla vytvořit druhou. Výměna měla bezpečnost obnovit, ale převzala chybný výchozí předpoklad a přidala k němu další omyl.
Varování byla přímo před ním
Nevhodně postavená pracovní plošina nutila vedoucího natahovat se přes příď. Ruka a použitý držák nástroje mu zhoršovaly výhled na šrouby. Nezachytil, že závity prokluzují v maticích, ani rozdíl mezi usazením malých hlav a správnými šrouby sousedního skla. Sám navíc zvýšil zamýšlený utahovací moment oproti manuálu. Vyšetřovatelé popsali celou řadu promarněných příležitostí chybu poznat. AAIB, s. 30–34 a 40–43
Při další noční směně dostal na jinou výměnu připravené správné šrouby. Rozdílu si všiml. Vysvětlil si ho však odlišným provedením starších letadel a k předchozí práci se nevrátil. Tak vzniká nebezpečná jistota: nová informace dostane vysvětlení, které zachová původní rozhodnutí, místo aby vyvolala jeho kontrolu.
Vyšetřovatelé do řetězce přispívajících okolností zahrnuli i nedostatek spánku a vliv biologického rytmu na konci první noční směny. Vedoucí také nepoužil brýle, které potřeboval ke čtení drobného písma a číslic. Ani jedna okolnost nevysvětluje celý případ. Dohromady však ukazují, proč kontrola nemůže stát jen na přesvědčení zkušeného pracovníka, že na sobě únavu nebo přehlédnutí pozná. Nejvíc ji může potřebovat právě tehdy, kdy si žádnou chybu nepřipouští.
AAIB přitom nepotvrdil jednoduchý příběh o příkazu shora stihnout odlet za každou cenu. Na sobotu nebylo letadlo provozně potřeba. Vedoucí chtěl práci dokončit i kvůli připravenému mytí stroje a slabšímu obsazení následující směny. Tlak, který vnímal, není omluvou ani důkazem, že mu někdo porušení postupů nařídil. Zpráva jeho postup hodnotí jako součást déletrvajícího nedodržování pravidel.
Chybu měla zachytit kontrola, která nepřišla
Stejný člověk práci provedl i potvrdil. Výměna nebyla zařazena mezi úkoly vyžadující druhou nezávislou kontrolu. Ani práci vedoucího následně neposuzoval další vedoucí. Firemní kontroly a audity navíc nedostatečné pracovní návyky dříve neodhalily. Konstrukce spoje dostala svou rozhodující zkoušku až za letu s cestujícími.
Tady leží hlavní poučení BA 5390. Devadesát šroubů neznamenalo devadesát nezávislých pojistek. Všechny ovlivnil stejný způsob výběru, stejná montáž a stejné potvrzení správnosti. Přidávat upevňovací body nepomůže proti chybě, která se při jednom pracovním postupu zopakuje na všech.
Po nehodě British Airways nařídily kontroly upevnění skel. Na dalších dvou vlastních letadlech se našlo dohromady 41 příliš krátkých šroubů. Následná prohlídka zaměřená na menší průměr už další takové kusy neodhalila. AAIB vydal osm bezpečnostních doporučení, mimo jiné k nezávislosti kontrol, systému kvality, výcviku techniků a přípravě řídících na nouzové situace. AAIB, následné kontroly a doporučení
Na tomhle příběhu mě nejvíc zasahuje rozdíl mezi prací na zemi a ve vzduchu. V hangáru postupně mizely příležitosti chybu zachytit. Na palubě si lidé naopak předávali úkoly a fyzicky se střídali, když jeden přestával stačit. Jejich spolupráce zachránila životy. Bezpečnostní systém se ale musí stavět tak, aby poslední pojistkou správné montáže čelního skla nemusely být ruce člověka, který původně přišel nabídnout čaj.
Zdroje a poznámka k citacím
Základ rekonstrukce tvoří vyšetřovací zpráva AAIB 1/1992 a její příloha s přepisem rádiové komunikace. V článku jsou časy převedeny z UTC na tehdejší britský letní čas, tedy UTC+1. Příloha upozorňuje na drobný rozdíl časových signálů jednotlivých pracovišť; podrobné časy hlášení jsou proto uvedeny přibližně. Citace jsou přeložené a u označených úryvků zkrácené. Nejde o přepis hraných scén televizního pořadu.
Ogdenovo vyprávění z roku 2005 je použito jako pozdější osobní svědectví. V časových a technických údajích má přednost AAIB; také stručný popis zdravotních následků vychází ze zprávy, protože pozdější média uvádějí u průvodčího podrobnosti odlišně. Lancasterův výrok je převzat z dokumentárního svědectví citovaného ABC News.
AAIB – Aircraft Accident Report 1/1992, oficiální publikační stránka. Úplná zpráva: průběh letu s. 3–4, konstrukce s. 7, nálezy s. 12–13, kontroly s. 16, údržba s. 30–34, rozbor s. 39–50, závěry a doporučení s. 52–55. Čísla odkazují na tištěné stránkování.
AAIB – přílohy zprávy, zejména příloha A. Dochovaná rádiová komunikace s Londýnem a Southamptonem; citované výroky na s. A-8 a A-10.
Nigel Ogden a Julia Llewellyn Smithová – This is your captain screaming, The Sydney Morning Herald, 5. února 2005. Osobní svědectví palubního průvodčího; dobově zveřejněný přepis článku.
Lucy Sweeneyová – rekonstrukce BA 5390, ABC News, 15. ledna 2023. Lancasterovo dokumentární svědectví a informace o návratu k létání.
