Článek
yslíkové masky v kabině letu Helios Airways 522 se spustily krátce po startu. Jenže jejich chemické generátory byly navržené přibližně na 12 minut. Boeing 737 přesto zůstal ve vzduchu ještě skoro tři hodiny. Autopilot pokračoval po naprogramované trase, přeletěl oblast Atén, vstoupil do vyčkávacího obrazce a řecké stíhačky pak našly letadlo, v němž nikdo v kokpitu normálně nereagoval.
Právě tahle časová disproporce dělá z nehody z 14. srpna 2005 něco mnohem složitějšího než populární zkratku „technik zapomněl přepnout jeden přepínač“. Závěrečná zpráva řeckých vyšetřovatelů popisuje řetězec selhání: údržbu, předletovou kontrolu, nepochopená varování, hypoxii, autopilota i širší slabiny v bezpečnostním systému dopravce.
Předešlou noc se řešil tlak v kabině
Boeing 737-300 registrace 5B-DBY přiletěl v noci z Londýna do Larnaky. Posádka předchozího letu zaznamenala problém u pravých zadních dveří: těsnění namrzalo a během letu byly slyšet rány. Po příletu proto technik provedl kontrolu dveří a zkoušku těsnosti přetlakového systému.
Pro takovou zkoušku se ovládání přetlakování přepínalo do manuálního režimu. A tady přichází detail, který se v rychlých internetových verzích často ztrácí. Tehdejší údržbový manuál na konci testu používal obecnou formulaci o navrácení letadla do původního stavu, ale výslovně mezi kroky neuváděl vrácení přepínače tlakování do polohy AUTO. Vyšetřovací komise proto napsala, že pokud technik přepínač zpět nepřepnul, podle tehdejšího znění postupu to samo o sobě nešlo jednoduše označit za opomenutí. Posádka však měla při předletové kontrole ověřit správnou polohu všech ovladačů – a právě to se nestalo.
Ve 12 000 stopách zazněl alarm. Piloti hledali jiný problém
Let HCY522 odstartoval z Larnaky v 09:07 místního času. Už při průletu zhruba 12 000 stopami se ozval výstražný tón vysoké kabinové výšky. Boeing 737 té generace používal stejný zvukový alarm i pro nesprávnou konfiguraci letadla při vzletu, což mohlo přispět ke zmatku. Kapitán následně volal operační středisko společnosti a hlásil „take-off configuration warning“ a problém s chlazením elektroniky.
Pozemní technik se ho během hovoru přímo zeptal, zda je panel přetlakování nastavený na AUTO. Místo potvrzení správné polohy ale komunikace pokračovala otázkami na jističe chlazení vybavení. Letadlo dál stoupalo. Ve výšce přibližně 18 000 stop se v kabině automaticky spustily kyslíkové masky.
Poslední komunikace mezi kokpitem a pozemním technikem skončila při průletu asi 28 900 stopami. Krátce nato se Boeing ustálil na FL340, tedy zhruba 10,4 kilometru nad mořem. Od té chvíle už letadlo na volání nereagovalo.
Dvanáct minut kyslíku neznamenalo dvanáct minut života
Cestujícím spuštěné masky neposkytují nekonečnou zásobu kyslíku. U tohoto letadla měly chemické generátory dodávat kyslík přibližně 12 minut – dost na situaci, kdy posádka po ztrátě přetlaku okamžitě zahájí nouzové klesání do bezpečné výšky. Jenže HCY522 neklesal. Autopilot stále plnil zadaný letový plán a držel cestovní hladinu.
Vyšetřovatelé proto řešili, jak mohl někdo na palubě zůstat při vědomí výrazně déle. Ve vraku našli čtyři přenosné kyslíkové lahve a tři z nich měly ventily v poloze, která odpovídala použití. Zpráva uzavírá, že někdo na palubě tyto lahve s největší pravděpodobností skutečně využil.
Boeing přeletěl Atény a začal kroužit
Řídící v Nikósii i Aténách se pokoušeli s letem opakovaně spojit, včetně nouzové frekvence 121,5 MHz. Odpověď nepřišla. Boeing pokračoval přesně po naprogramované trase. Nad Aténami zůstal stále ve FL340, proletěl proceduru přiblížení bez sestupu a následně se vrátil k navigačnímu bodu KEA, kde vstoupil do vyčkávacího obrazce.
Zvenčí přitom letadlo nepůsobilo jako stroj v akutním technickém rozkladu. Motory pracovaly, konstrukce byla celá, nebyl vidět kouř ani požár. To nejnebezpečnější se odehrávalo uvnitř kabiny.
F-16 viděly prázdné sedadlo kapitána
Během šestého okruhu vyčkávání se k Boeingu přiblížily dvě řecké F-16. Jeden z pilotů kolem 11:32 místního času hlásil, že kapitánovo sedadlo je prázdné, první důstojník je zhroucený u řízení a v kabině jsou vidět nehybní cestující s nasazenými kyslíkovými maskami. Další masky visely ze stropních panelů.
O přibližně sedmnáct minut později se situace změnila. F-16 zaznamenala muže v uniformě palubního personálu, který vstoupil do kokpitu a posadil se na místo kapitána. Závěrečná zpráva podle hlasu na záznamu a svědectví kolegů určila, že šlo o mužského člena palubní posádky; veřejné zdroje ho identifikují jako Andrease Prodromoua. Měl britskou licenci obchodního pilota, ale nebyl kvalifikovaný na Boeing 737.
Zajímavá je i drobnost z vyšetřování: pilot F-16 zpočátku neviděl na jeho obličeji kyslíkovou masku. CVR však zaznamenal zvuky odpovídající nasazení masky a proudění kyslíku. Komise proto připustila, že průhlednou masku přenosné lahve nemusel pilot stíhačky přes okno vůbec rozeznat.
Mayday zůstal jen na hlasovém zapisovači
V 11:49 místního času vysadil levý motor kvůli vyčerpání paliva. Boeing opustil vyčkávací obrazec a začal klesat. Záznam letu podle komise ukazoval, že člověk na kapitánově místě se snažil s letadlem něco dělat – dráha letu už nebyla jen čistou prací autopilota.
Na CVR se v 11:54 objevilo nouzové volání MAYDAY, následované dalšími pokusy. Jenže nešlo o úspěšně odvysílané volání do éteru: mikrofon v kokpitu ho zachytil, ale zpráva se přes VHF nedostala k řízení letového provozu. F-16 se mezitím snažila muže v kokpitu navést gesty směrem k letišti.
V 11:59:47 místního času zhasl kvůli nedostatku paliva i pravý motor. Letadlo pokračovalo bez tahu. Ve 12:03:32 narazilo do kopcovitého terénu u obce Grammatiko, přibližně 33 kilometrů severozápadně od aténského letiště. Zahynulo všech 115 cestujících a šest členů posádky.
Nehodu nezpůsobil jen jeden přepínač
Závěrečná zpráva uvádí tři přímé příčiny. Posádka nerozpoznala, že přepínač přetlakování zůstal v poloze MAN během předletové kontroly, checklistu před spuštěním i po vzletu. Následně správně neidentifikovala význam několika varování a pokračovala ve stoupání. Hypoxie potom posádku vyřadila, takže let pokračoval podle počítače a autopilota až do vyčerpání paliva.
Komise ale současně popsala latentní příčiny: nedostatky v organizaci, kvalitě řízení a bezpečnostní kultuře Helios Airways, nedostatečný dohled regulačního úřadu, slabé uplatnění principů CRM a nedostatečnou účinnost opatření výrobce po dřívějších událostech s přetlakováním u tohoto typu.
A právě proto mi na případu Helios 522 přijde nejzajímavější něco jiného než samotná nálepka „letadlo duchů“. Katastrofa ukazuje, jak může letoun zvenčí fungovat téměř dokonale – autopilot drží trasu, motory běží, konstrukce je neporušená – zatímco lidé uvnitř postupně přestávají být schopni pochopit, co se děje. Technika dál plní poslední správný příkaz, i když už nikdo není v pozici, aby jí dal nový.
Co se po nehodě změnilo
Vyšetřovatelé vydali řadu bezpečnostních doporučení. Boeing následně upravil údržbový postup tak, aby po zkoušce těsnosti výslovně požadoval vrátit přepínač přetlakování do AUTO. FAA zároveň informovala posádky o zlepšených postupech pro předletové nastavení přetlakování a pro rozpoznání a řešení výstrahy vysoké kabinové výšky.
Je to typická letecká lekce: cílem vyšetřování není najít jednu dramatickou chybu a uzavřít příběh. Smyslem je zjistit, proč několik ochranných vrstev selhalo najednou – a změnit systém tak, aby stejný řetězec příště nedošel až na konec.
Zdroje a prameny
• [1] AAIASB / FAA – Aircraft Accident Report, Helios Airways Flight HCY522, Boeing 737-31S, 5B-DBY — primární vyšetřovací zpráva; časová osa, tlakování, kyslíkové systémy, F-16, CVR/FDR, příčiny a doporučení
• [2] Federal Aviation Administration – Boeing 737-300, Helios Airways HCY522 — oficiální Lessons Learned; přehled nehody, výstražný systém, kyslík, člen palubní posádky s CPL a následná opatření
• [3] The Guardian – Behind closed doors — sekundární dobový zdroj; veřejná identifikace Andrease Prodromoua a kontext pokusu o převzetí řízení
• [4] Wikimedia Commons – 5B-DBY v Praze 31. 3. 2005 — autentická titulní fotografie skutečného letounu; Alan Lebeda, GFDL 1.2
