Článek
Do srážky zbývalo třicet šest sekund, když přístroje v obou kokpitech vydaly pokyny, které měly letadla bezpečně rozdělit. Ruský Tupolev měl stoupat. Nákladní Boeing společnosti DHL měl klesat. Každá posádka dostala jiný úkol, ale jejich smysl byl společný: zvětšit výškový odstup dřív, než se dráhy obou strojů protnou.
Jenže do sluchátek ruských pilotů už předtím zazněl příkaz ze země, aby klesali. Poslechli ho a pokračovali dolů i proti pokynu palubního systému. Boeing klesal také. V noci poblíž Bodamského jezera tak dvě různé představy o správném řešení vedly letadla ke stejnému místu. Rekonstrukce FAA
Střet nepřežil nikdo. A příběh, který měl vést k opravě bezpečnostních pravidel, později přinesl ještě vraždu člověka, jehož jméno si jeden z pozůstalých spojil s celou katastrofou.
Cesta na prázdniny a noční nákladní let
Let Bashkirian Airlines 2937 mířil z Moskvy do Barcelony. Tupolev Tu-154M s registrací RA-85816 vezl šedesát cestujících a devět členů posádky. Mezi cestujícími byla velká skupina ruských školáků, kteří letěli na prázdninovou cestu do Španělska. Tohle mělo být vyprávění o zážitcích z dovolené, které si děti přivezou domů. Swissinfo
Z jiného směru přilétal Boeing 757 nákladního letu DHL 611, registrace A9C-DHL. Na úseku z italského Bergama do Bruselu byli na palubě pouze dva piloti. Oba letouny se dostaly do letové hladiny 360, přibližně jedenáct kilometrů vysoko, a jejich tratě se křížily téměř v pravém úhlu. Samotné křížení tratí bylo běžnou provozní situací. Řídící měl včas zajistit, aby se letadla nepotkala ve stejné výšce. FAA
Přestože se blížila nad německým územím, tento vzdušný prostor spravovalo curyšské středisko švýcarské společnosti Skyguide. Podobné rozdělení odpovědnosti podle potřeb letového provozu není nic neobvyklého. Problém ležel uvnitř střediska, kde se toho večera sešlo několik oslabení, která měla být posouzena společně.
Řídící zůstal na dva pracovní úkoly sám
Peter Nielsen obsluhoval dvě pracoviště. Druhý řídící odpočíval; takový režim za slabšího nočního provozu vedení dlouhodobě tolerovalo. Nielsen současně řešil opožděný Airbus přilétající do Friedrichshafenu. Musel přecházet mezi obrazovkami s různými měřítky a pracovat na dvou rádiových frekvencích. Letadel nebyly desítky, ale pozornost potřebovala každá z těchto činností právě ve chvíli, kdy ji vyžadovala i jiná.
Probíhala navíc údržba. Radarový systém pracoval v omezeném režimu a obvyklé vizuální varování před nebezpečným přiblížením nebylo dostupné. Nefungovalo hlavní telefonní spojení a selhala i příslušná záložní možnost. Když nebezpečí zaznamenali v německém Karlsruhe, nemohli se do Curychu dovolat. Varování tedy existovalo, ale k člověku, který je potřeboval, se nedostalo. FAA
Tady už je vidět, proč počet letadel sám o sobě nevypovídá o bezpečnosti služby. Rozhoduje také stav techniky, dostupnost kolegů a možnost předat práci dál. Menší provoz pomáhá jen tehdy, pokud zbývající kapacita stačí i na komplikaci. Té noci každá nefunkční pomůcka vracela další práci Nielsenovi, zatímco možnost jeho chybu včas zachytit se zmenšovala.
Boeing dosáhl hladiny 360 ve 23:29:50. O jednadvacet sekund později navázal Tupolev spojení s Curychem a ohlásil tutéž hladinu. Do srážky zbývalo přes pět minut. Oba stroje tedy byly ve spojení se střediskem dlouho před kritickou výstrahou. Pro vyšetřování je tento rozdíl podstatný: posledních několik desítek sekund představovalo závěr neřešeného konfliktu, kterému mělo předcházet běžné plánování bezpečného odstupu. FAA
Posledních padesát sekund
Ve 23:34:42 místního letního času upozornil TCAS v obou letadlech na blízký provoz. V následující rekonstrukci jsou všechny časy místní; vyšetřovací zpráva používá UTC, tedy o dvě hodiny méně. První výstraha ještě neříkala, kterým směrem uhnout. Připravovala posádky na možné nebezpečí.
TCAS je palubní protisrážkový systém. Prostřednictvím odpovídačů sleduje okolní letadla, vyhodnocuje jejich přibližování a při bezprostředním riziku vydává pokyn k úhybnému manévru. Jsou-li takto vybavena obě letadla, jejich systémy si pokyny koordinují. Právě proto může jedno dostat příkaz ke stoupání a druhé ke klesání. Nepotřebují, aby mezi nimi rozhodnutí zprostředkoval řídící. FAA – princip TCAS
V těchto letadlech ale TCAS sám za řízení netahal. Manévr museli vykonat piloti. Systém tak dokázal během okamžiku propojit dvě paluby a rozdělit jim úkoly, ovšem jejich splnění stále záviselo na lidské reakci. Správná výstraha byla teprve začátkem záchrany; musel po ní následovat správný pohyb letadla.
Ve 23:34:49 si Nielsen hrozící konflikt uvědomil a instruoval Tupolev, aby urychleně sestoupil o tisíc stop, do hladiny 350. Do střetu zbývalo třiačtyřicet sekund.
„Klesejte do hladiny 350, urychlete.“
Peter Nielsen, část pokynu letu 2937 ve 23:34:49; překlad z angličtiny podle zprávy BFU, s. 8.
V pravém sedadle Tupolevu seděl instruktor, který podle vyšetřovatelů zastával úlohu velitele letu. V levém sedadle byl pilot, jenž letadlo řídil. Za nimi seděl také další pilot bez přidělené činnosti pro tento let. Tohle rozložení je důležité: připomínka, která za okamžik zazní, přijde právě zezadu, od člověka mimo hlavní dvojici u řízení.
Ve 23:34:56 vydal TCAS oba koordinované úhybné pokyny. Boeing dostal klesání a jeho kapitán začal manévr provádět. V Tupolevu přístroj požadoval přesný opak:
„Stoupejte, stoupejte.“
Hlasová výstraha TCAS v Tupolevu ve 23:34:56; překlad podle BFU, s. 8.
Ruské letadlo však následovalo řídícího. Další pilot rozpor slyšel a upozornil na něj:
„Říká stoupat.“
Další pilot v kokpitu Tupolevu ve 23:34:59; překlad z anglického přepisu ruské komunikace, BFU, s. 8.
Odpověď instruktora ukazuje, které autoritě přisoudil přednost:
„On nás vede dolů.“
Velitel letu v pravém sedadle Tupolevu, reakce na upozornění na TCAS; překlad podle BFU, s. 8.
V té krátké výměně je zásadní část katastrofy. Správná informace se do kokpitu dostala a někdo ji vyslovil. Nezměnila však společný postup. Pouhá přítomnost dalšího zkušeného člověka nepomůže, pokud jeho pochybnost nevede k přehodnocení rozhodnutí. Posádka už prováděla jeden manévr a autorita ze země jej vzápětí znovu potvrdila.
Obě letadla pokračují dolů
Ve 23:35:03 Nielsen pokyn ke klesání zopakoval. Předchozí instrukce neměla rádiové potvrzení. Poté oznámil Tupolevu provoz napravo, přibližně na druhé hodině. Boeing byl ve skutečnosti vlevo. I tato chybná informace komplikovala posádce představu o tom, kde nebezpečí leží. Časová osa FAA
Oba stroje mezitím ztrácely výšku. Boeingův TCAS ve 23:35:10 požadoval rychlejší klesání. Ve 23:35:19 posádka DHL oznámila řídícímu, že klesá podle TCAS, ale Nielsen hlášení nezachytil. Znovu se soustředil na přistávající Airbus. Chyběla mu tak informace, která vysvětlovala, proč původně zamýšlené výškové oddělení nefunguje.
Ve 23:35:24 začal TCAS Tupolevu požadovat intenzivnější stoupání. Další pilot opět připomněl, co systém říká. Letadlo přesto stále klesalo. V posledních sekundách se pilot pokoušel příď zvednout, zatímco v Boeingu zazněla naléhavá výzva:
„Prudce klesat!“
Druhý pilot Boeingu 757 ve 23:35:30; překlad výroku „descend hard“ podle BFU, s. 7.
Ve 23:35:32 se letouny srazily ve výšce přibližně 10 630 metrů. Svislá ocasní plocha Boeingu zasáhla trup Tupolevu, který se rozpadl ve vzduchu. Nákladní letadlo přišlo o většinu této ocasní plochy a také dopadlo na zem. Zahynulo všech 71 lidí. BFU, s. 7–9
Závěr nezvrátila ani poslední snaha posádek. Ve vysoké rychlosti je rozdíl mezi včasným manévrem a reakcí na bezprostředně viditelné nebezpečí obrovský. Právě proto protisrážkový systém rozhoduje dřív, než mohou piloti spolehlivě odhadnout vzájemný pohyb pohledem z okna.
Proč nestačí ukázat na jednoho člověka
Německý úřad BFU označil dvě bezprostřední příčiny: pozdě rozpoznaný konflikt na zemi a pokračující klesání Tupolevu proti pokynu TCAS. Současně popsal systémové příčiny, včetně nejednotných a místy protichůdných pravidel pro protisrážkový systém a dlouhodobě tolerovaného nočního personálního režimu. BFU, závěry na s. 110
Přístroje tedy rozpoznaly hrozbu a navrhly vzájemně slučitelné řešení. Selhalo také to, jak bylo lidem vysvětleno, kdy se jimi mají řídit. Označit TCAS za zálohu může znít nevinně. Pokud si ale posádka pod zálohou představí pomocníka podřízeného řídícímu, může právě v rozhodující chvíli jeho pokyn odmítnout. Smyslem tohoto zařízení přitom bylo zasáhnout, když běžné oddělování provozu už nestačí.
Tragédii nevysvětluje ani tvrzení, že každá posádka měla samostatně zvolit nejlepší úhyb. Pokyny tvořily dvojici. Změna manévru jednoho letadla ovlivňovala také prostor pro záchranu druhého. Piloti DHL mohli svůj pokyn splnit správně a přesto zahynout, protože druhý stroj sestupoval do stejného prostoru. Právě tuto vzájemnou závislost musí výcvik učinit naprosto srozumitelnou.
Nielsen svou chybu udělal. Přiznat ji a zároveň popsat podmínky jeho práce se nijak nevylučuje. Kdyby vyšetřování skončilo jeho jménem, zůstaly by bez odpovědi otázky, kdo schválil personální obsazení, kdo vyhodnotil souběh údržby a kdo měl zajistit srozumitelné postupy pro posádky. Právě tyto otázky rozhodují o bezpečnosti dalšího letu.
V září 2007 uznal švýcarský soud vinnými z usmrcení z nedbalosti tři manažery Skyguide a vedoucího projektu údržby. Tři dostali podmíněné tresty, čtvrtý peněžitý trest. Další čtyři obžalované osvobodil. Soud tak řešil i odpovědnost lidí, kteří u Nielsenovy obrazovky neseděli. Swissinfo
Otec dvou obětí vyhledal řídícího doma
Vitalij Kalojev při srážce přišel o manželku a dvě děti. Taková ztráta si zaslouží soucit bez výhrad. To, co udělal potom, vyžaduje stejně jednoznačné pojmenování.
Dne 24. února 2004 vyhledal Petera Nielsena v jeho bydlišti v Klotenu u Curychu. Na terase jeho bytu ho opakovaně bodl kapesním nožem a zabil. Tento průběh popisuje také pozdější rozsudek švýcarského Spolkového soudu. K vraždě došlo ještě před zveřejněním konečné zprávy BFU z května 2004. Kalojev tak jednal dřív, než bylo uzavřené vyšetřování příčin vůbec dostupné veřejnosti. Rozsudek BGE 134 IV 132
V roce 2005 byl odsouzen za úmyslné usmrcení k osmi letům vězení. Trest byl později snížen na pět let a tři měsíce, přičemž soud zohlednil výrazně zmenšenou příčetnost. V listopadu 2007 vyšel na svobodu po odpykání přibližně dvou třetin tohoto trestu. Snížení trestu nepředstavovalo zproštění viny. Spolkový soud, Reuters
Nielsen byl také otcem tří dětí. Kalojev později své jednání hájil slovy:
„Chránil jsem čest svých dětí a jejich památku.“
Vitalij Kalojev v rozhovoru s Megan K. Stackovou; překlad z angličtiny, Los Angeles Times, 2. února 2008.
Na té větě je odpudivé především přivlastnění práva rozhodnout o cizím životě jménem mrtvých. Děti, které zemřely v letadle, žádnou další smrt nezpůsobily ani nepožadovaly. Odpovědnost za útok patřila jejich otci. Vyhledáním řídícího a jeho zabitím připravil o otce další děti, které s katastrofou neměly nic společného.
Lze rozumět zoufalství člověka, který přišel o rodinu, a přesto odmítnout jeho pomstu. Dokonce je nutné obojí udržet vedle sebe, pokud nemá soucit přestat platit ve chvíli, kdy se podíváme na Nielsenovu rodinu. Řídícího profesní pochybení mohlo být předmětem vyšetřování. Nikomu nedávalo právo přijít k jeho domu s nožem a rozhodnout za soud.
Co mělo po katastrofě skutečně následovat
Podobný konflikt už letectví zažilo. Dne 31. ledna 2001 se v Japonsku nebezpečně přiblížily Boeing 747 a DC-10 společnosti Japan Airlines. Posádka Boeingu následovala klesání nařízené řídícím, ačkoli TCAS požadoval stoupání; druhý stroj klesal podle svého systému. Piloti se nakonec vyhnuli srážce prudkými manévry, při nichž byli lidé zraněni. Doporučení japonských vyšetřovatelů k důslednému následování TCAS však vyšla až několik týdnů po Überlingenu. Varovná událost a dokončená bezpečnostní změna jsou dvě různé věci. Mezi nimi dál létají lidé. FAA – předchozí incident
V letectví se následně zpřesnila pravidla, která dávají úhybným pokynům TCAS přednost před rozpornou instrukcí řídícího. Důraz patřil i výcviku. Pozdější verze TCAS II 7.1 rozšířila možnosti změnit směr úhybného pokynu v určitých situacích, kdy druhé letadlo nereaguje očekávaným způsobem. Šlo o úpravu konkrétní slabiny, kterou Überlingen tak krutě odkryl. FAA – následná opatření
Poctivá odpověď na tuto katastrofu musí začít ještě před posledními vteřinami: u obsazení směny, dostupných záloh a pravidel, která mají dvě posádky chápat stejně. Požadovat od člověka, aby v krizové chvíli napravil všechno, co organizace předtím oslabila, je špatně postavená ochrana cestujících.
Jiný příbuzný obětí, Vladimir Savčuk, reagoval na rozsudek nad zaměstnanci Skyguide způsobem, který si zaslouží zaznít vedle Kalojevovy obhajoby:
„Nejde nám o trest, ale o varování pro ostatní… aby jejich let neskončil tragédií.“
Vladimir Savčuk, výrok pro ruskou státní televizi citovaný Swissinfo 4. září 2007; překlad a zkrácení.
Taková odpověď žádnou z obětí nevrátí. Může ale uchránit další rodiny před stejnou zprávou. Kalojevova pomsta přinesla jedné další rodině právě tu zprávu, které se po Überlingenu mělo všemi silami zabránit.
Zdroje a poznámka k citacím
Časy v článku jsou převedeny z UTC do místního letního času v Německu a Švýcarsku, tedy UTC+2. Citace z kokpitů a rádiové komunikace vycházejí z vyšetřovací zprávy, nikoli z hraných dialogů televizní rekonstrukce. Ruské výroky jsou přeloženy prostřednictvím její anglické verze. Právní kvalifikace Kalojevova činu v rozsudku zní úmyslné usmrcení podle čl. 111 švýcarského trestního zákoníku; výraz vražda je v článku použit v obecném českém významu.
BFU – Investigation Report AX001-1-2/02, květen 2004. Oficiální zpráva zveřejněná v archivu ICAO; zejména s. 6–9, 69–77 a 104–113. Přílohy včetně časové osy obou kokpitů.
FAA – Tupolev TU154M and Boeing 757-200. Odborný rozbor letů 2937 a 611, fungování TCAS, podmínek ve středisku a následných bezpečnostních opatření.
EUROCONTROL – Follow the RA, červenec 2002. Dobový bezpečnostní bulletin o významu správné reakce na TCAS, uložený u FAA.
Švýcarský Spolkový soud – BGE 134 IV 132, 8. listopadu 2007. Publikovaný rozsudek v právním archivu univerzity v Bernu; skutkový děj útoku, právní kvalifikace a vývoj trestu.
Swissinfo – Four Skyguide employees found guilty, 4. září 2007. Rozsudek nad zaměstnanci Skyguide a vyjádření pozůstalého Vladimira Savčuka.
Reuters – Russian air controller killer Kaloyev freed, 12. listopadu 2007. Zpráva o propuštění Kalojeva.
Megan K. Stacková, Los Angeles Times – Russian’s revenge begets rewards, 2. února 2008. Rozhovor s Kalojevem po návratu do Ruska.
