Článek
Jeden z nejhorších pocitů, které jsou, je pocit zrady, beznaděje. Pocit, že nejde věc vrátit zpátky, když si říkáte, kdybych to býval věděl. Když se ptáte, proč vám to zatajili. Cílem tohoto článku je, aby vy, kdo si tyhle řádky přečtete, jste se tak necítili. Ideálně nikdy, každopádně určitě ne kvůli vyšetření magnetickou rezonancí.
Magnetická rezonance je diagnostická zobrazovací metoda, která nevyužívá rentgenové záření a patří k nejmodernějším a nejbezpečnějším. Až na to, že vůbec. Nebo tedy jen někdy.
Teď nemyslím situaci, kdy máte piercing, rovnátka nebo kardiostimulátor a zatajíte to, s tím, že to nějak projde. Mluvím o případech, kdy se radiolog na základě „vlastního uvážení“ rozhodne vám podat kontrastní látku pro ještě lepší zobrazení. V té chvíli vám nalije čistého těžkého kovu… do mozku.
A bylo by fér, kdyby vás předtím o vlastnostech látky informoval, tak jak správně ze zákona musí, abyste se mohli sami za sebe svobodně rozhodnout, zda s podáním budete souhlasit.
Jako kontrastní látky pro magnetickou rezonanci se prakticky výhradně používají sloučeniny gadolinia, respektive jeho trojmocného iontu v chelátové vazbě, a to od roku 1988. Jedná se o těžký kov ze skupiny lanthanoidů. Nechelatované gadolinium je pro organismus toxické, ukládá se v tkáních a může působit smrt buněk.
Postupem času a s rozvojem výzkumu si někteří chytří lidé začali klást logické otázky ohledně bezpečnosti těchto kontrastních látek. Nejdříve bylo hlavním tématem, že u pacientů s poruchou vylučovací funkce ledvin je po podání kontrastní látky relativně vysoké riziko rozvoje tzv. nefrogenní systémové fibrózy. Tedy stavu, kdy kvůli rozsáhlé kumulaci gadolinia dochází k formování pojivové tkáně v kůži a podkoží. Rozvíjí se během měsíců po vyšetření magnetickou rezonancí a je to velmi závažný až život ohrožující stav.
Dále se mluvilo také o gadolinium depozitní chorobě a tedy o ukládání kovu do různých tkání. Přitom se odborníci domnívali, že tyto jevy se týkají prakticky výhradně pacientů s poruchou ledvinných funkcí nebo s poruchou ochranné vrstvy mozku tzv. hematoencefalické bariery. To bylo kolem roku 2010.
Zlom přišel o několik let později. Bylo zjištěno a jednoznačně prokázáno, že se gadolinium po podání kontrastních látek při magnetické rezonanci kumuluje v mozku. A to u všech pacientů – i u těch se zcela neporušenou mozkovou bariérou. U některých pravděpodobně méně, u některých více, vzácně potom extenzivně. Přičemž kov v mozkové tkáni může zůstat neznámo jak dlouho. Výzkum ukazuje, že v některých případech týdny, měsíce či roky, někdy pravděpodobně již navždy, tedy do smrti. Toxicita kovu na mozek nebyla jednoznačně prokázána, ale předpokládá se, že může působit na jemnou motoriku nebo kognitivní funkce (tedy paměť, rozpoznávání). Jak bylo řečeno, může působit buněčnou smrt. Smrt neuronů.
Pod obrovskou tíhou důkazů v roce 2017 vydala EMA, tedy Evropská léková agentura, následovaná svou českou pravou rukou zákona SÚKL závazné finální stanovisko k pozastavení registrace nejrizikovějších kontrastních látek s gadoliniem. Jinými slovy to prakticky znamenalo okamžitou stopku pro lukrativní byznys výrobců těchto léčivých přípravků. Pozastavení registrace mohlo být zvráceno, pokud by výrobci naopak prokázali bezpečnost svých látek či učinili nápravná opatření pro to, aby se gadolinium ze sloučenin neuvolňovalo a neakumulovalo v mozku. Nic z toho neudělali. Proč? Protože jak z látky, která prochází do mozku, uděláte tu stejnou látku, která do mozku neprochází? Minimálně jedna z firem se proti rozhodnutí odvolávala a soudila. Kopali kolem sebe, obviňovali autorizační orgány z diskriminace a nerovného zacházení. Marně. Soud žalobu rozcupoval, výrobce neuspěl a kromě stažení látky musel zaplatit náklady řízení.
Zákaz používání se týkal a dosud v EU týká tzv. lineárních chelátů. Tedy látek, které iont kovu příliš dobře nechrání, ten se poté snadněji uvolňuje v tkáních. Na trhu k dispozici zůstalo jen několik z nich pro přísně určené indikace. Naopak k možnému použití zůstaly látky s tzv. makrocyklickou strukturou, které ukrývají gadoliniový iont uprostřed kruhu. Ten je více chráněn před dechelatací. Sloučenina je stabilnější. Ano – „více chráněn“, „stabilnější“ – což neznamená, že gadolinium neuvolňuje vůbec, ale méně. Dle dostupných dat asi cca třicetkrát oproti původním lineárním látkám, které se bez omezení používaly celosvětově skoro třicet let. Každopádně i makrocykly kov uvolňují, byť ne tolik. A ten se může kumulovat. Nikdo přesně neví, kde všude. Každopádně ve větší či menší míře v mozku.
Je třeba si říct, že magnetická rezonance zobrazí i bez použití kontrastní látky. Ale ne tak… kontrastně. Většinou by mělo stačit nativní zobrazení. Jsou samozřejmě situace, kdy může být vyšší kontrast důležitý. Radiolog by měl vždy zvážit poměr benefitů oproti rizikům, vysvětlit situaci pacientovi a nechat jej se svobodně rozhodnout, zda na postup přistoupí a udělí tzv. informovaný souhlas. Je jasné, že v život ohrožující akutní situaci, kdy je třeba co nejpřesněji stanovit diagnozu, je „proplach“ mozku gadoliniem na druhé koleji.
Nicméně SÚKL na základě vědeckých poznatků jednoznačně a závazně „doporučuje lékařům používat kontrastní látky s obsahem gadolinia velmi uvážlivě a pouze v případě, kdy snímky bez kontrastu jsou nedostačující“. Jednoduše řečeno, kontrastní látky by měly být používány co nejméně, rozhodně ne rutinně.
Tak to byla teorie. A teď praxe. Realita. Byl jsem nedávno na vyšetření magnetickou rezonancí. Při vstupu do čekárny nemocnice na oddělení MRI mi je sděleno, že musím podepsat informovaný souhlas. Jinak nic, ať si počkám. Myslel jsem, že informovaný souhlas je kvůli vyšetření jako takovému. Tunel, klaustrofobie, hluk. Ten se ale ve skutečnosti uděluje zejména kvůli případnému podání kontrastní látky. Stran toho dokument uváděl přesně následující: „V indikovaných případech může být aplikována nitrožilně kontrastní látka“. To je vše. Nic víc. O rizicích spojených s podáním látky nic uvedeno nebylo, přestože se jedná o zákonnou povinnost. V dobré víře jsem dokument pročetl a podepsal. Přišel jsem na řadu, svlékl se do uniformy, ulehl do tunelu, laborant mi řekl, že mi po cca 20 minutách bez kontrastu ještě podají kontrastní látku na posledních pár minut vyšetření, to také udělali a pak ať se seberu a jdu pryč. Bylo provedeno tedy jak nativní vyšetření bez kontrastu, tak také vyšetření s kontrastní látkou. Do zásoby. Zřejmě zavedená praxe.
Předpokládal jsem, že by přece nebylo možné, aby kontrastní látka byla jakkoli nebezpečná, kromě vzácné alergické reakce, o které člověk tak nějak ví – navíc ta se může vyskytnout prakticky na jakoukoli látku. Informovaný souhlas, ať už písemný či ústní od zdravotníka, musí ze zákona poučit pacienta o rizicích léčebného či diagnostického postupu. V dokumentu nebylo uvedeno nic, lékaře jsem osobně vůbec nepotkal, laborant mi neřekl v tomto ohledu ani slovo. Ten den mě strašlivě rozbolela hlava a třeští již několik dnů doteď. Nemohl jsem spát, soustředit se. Jako po velkém flámu. Zapomínám, co jsem chtěl před minutou. Tak jsem si řekl, že musím zjistit, co mi to sakra vlastně podali.
Jsou popsány případy lidí, kterým podání kontrastní látky ublížilo, a to méně, více či některým i úplně zničilo zdraví a život. Pro zajímavost například ženě Chucka Norrise. Norrisovi poté věc dali k soudu, protože nebyli informováni o rizicích spojených s podáním gadolinia. Nikým. Tak jako pacienti zde, minimálně v nemocnici, kde jsem byl. Snažili se tím zvýšit povědomí o této problematice, což se jim podařilo a to je přesně také mým cílem.
Pravda je taková, že látky mají některé nežádoucí účinky, které se někdy dostaví, někdy ne. Co se ale stane s prakticky stoprocentní pravděpodobností je, že pacientovi gadolinium i přes neporušenou barieru projde ne zcela známým mechanismem do mozkové tkáně, kde se část kovu uvolní a zůstane tam neznámo jak dlouho, někdy prostě již napořád. A nikdo, nutno zdůraznit že opravdu nikdo, včetně ošetřujícího radiologa nemá tušení, co v hlavě během vašeho života bude kov dělat. Navíc je nemožné jednoznačně prokázat příčinou souvislost mezi dlouhodobou bolestí hlavy, demencí, parkinsonismem či jinými neurologickými poruchami a depem gadolinia. Kdo toto bagatelizuje a tvrdí, že je to v pořádku a že se nic nemůže stát, nemluví pravdu, protože důsledky prostě nikdo netuší.
Těžko odpustitelné je z mého pohledu jednání jak nemocnice, tak radiologa. Na žádance byla uvedena jen část těla, u které se má udělat vyšetření. Jak doktor zvažoval, jestli podat kontrast? Neznal mou anamnézu, nemluvil se mnou, nemohl tušit, co přesně mi je, rozsah problému, prakticky nic. Nikdy mě neviděl. Komunikoval se mnou celkem asi třemi větami pouze laborant, a to nikoli o rizicích spojených s gadoliniem. Jak lékař posuzoval poměr přínosů k rizikům? Proč dal pokyn k aplikaci gadolinia? A to ještě před vyšetřením, když nevěděl, zda by zcela nestačilo nativní zobrazení. A proč tedy bylo provedeno i právě vyšetření bez kontrastu? A to vše, aniž by pacientovi kdokoli poskytl jakoukoli informaci o charakteru kontrastní látky. Udělali to lidem přede mnou, udělali to mě a udělají to s klidem dalším pacientům.
Hippokratova přísaha zmizela v kontrastu lepšího snímku, stejně tak etika, lidskost. Zůstává pouze arogance, rutina, neosobní přístup alá pacient je jen objekt. Proč se nejdříve nepodívat, jestli nestačí nativní snímek, když je možné udělat „do zásoby do alba“ i kontrast. Navíc více peněz za platbu od pojišťovny.
To, že se automaticky provádí jak nativní, tak kontrastní snímek, samo o sobě odporuje závaznému stanovisku autorit a vědců, když je zásadní „používat kontrastní látky s obsahem gadolinia velmi uvážlivě a pouze v případě, kdy snímky bez kontrastu jsou nedostačující“.
Chtěl bych závěrem deklarovat, že v žádném případě nechci vyvolávat pochybnosti ohledně vyšetření magnetickou rezonancí. Právě naopak, mým přáním je co nejobjektivněji informovat všechny, kdo si článek přečtou, o tomto diagnostickém postupu a zejména o některých vlastnostech kontrastních látek. Zároveň chci obecně vyjádřit vděk a nesmírnou úctu lékařům, kteří svou práci odvádí dobře. A hlavně chci dát vám všem, kdo si článek přečtete, šanci rozmyslet se v případě vyšetření na základě svého nejlepšího vědomí a svědomí, sami za sebe a s opravdovým a pravdivým souborem informací založených na důkazech. Tuto možnost svobodné volby jsem já nedostal. Vy jí ale mít budete. Každý má právo se sám rozhodnout, jestli vyšetření absolvuje, a to byť třeba výhradně bez kontrastní látky. Můžeme také sami za sebe zhodnotit poměr benefitů a rizik. V závažných případech může být podání kontrastu důležité a výsledný benefit popsaná rizika hravě převáží. V některých situacích ale jistě nikoliv.
Ošetřující radiolog a nemocnice bohužel zcela zničí důvěru pacienta, a to ve chvíli, když ten až ex post zjistí pravdu o tom, co mu udělali, co zatajili. Že ho zradili, podvedli. Z jakého důvodu?
Přínos převážil rizika, bylo nutno preventivně kontrastní látku podat. Pro ještě lepší rozlišení. Dělali jsme jen svou práci. Jako každý. Nikoho jsme nezradili a „ta částka taky nesouhlasí“.
Já i mé gadolinium vás z mozku i ze srdce zdravíme.
Zdroje:
RAMALHO, Joana a RAMALHO, Miguel. Gadolinium Deposition and Chronic Toxicity. Online. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America. 2017, roč. 25, č. 4, s. 765-778. ISSN 10649689. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.mric.2017.06.007. [cit. 2025-07-02].
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20171123138674/anx_138674_cs.pdfS
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/PDF/?uri=ecli:ECLI%3AEU%3AT%3A2019%3A624
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2011/03/12.pdf
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20171123138674/anx_138674_cs.pdf
