Může psychiatr či klinický psycholog stanovit diagnózu bez jediného setkání s pacientem?

Otázka, zda se odborníci na duševní zdraví mohou veřejně vyjadřovat k psychickému stavu veřejně činných osob, patří již řadu let mezi velmi diskutované etické problémy psychiatrie a psychologie. Určité povědomí o této otázce existuje dokonce i mezi laickou veřejností. Jaksi a-priori se předpokládá, že psychiatrickou či obecně psychopatologickou diagnózu není možné metodologicky správně stanovit bez osobního odborného vyšetření konkrétního člověka, a navíc se to bere jako neetický zásah do soukromí dané osoby. Pokud se přesto nějaké případy veřejného diagnostického hodnocení významných osobností objevily, zpravidla vyvolaly odborné polemiky a byly částí profesní veřejnosti odmítány jako neetické (Kroll & Pouncey, 2016). Vzpomeňme v této souvislosti mj. jaké kontroverze vyvolalo veřejné odborné vyjádření psychiatričky MUDr. Džamily Stehlíkové k psychickému stavu prezidenta Miloše Zemana. Zkrátka zásada, že se odborník na duševní zdraví k psychickému stavu veřejně činné osoby bez jejího osobního vyšetření zásadně nevyjadřuje, byla a dosud mnohým je brána jako určitý status quo.

Tento zakořeněný, tradiční a většinou odborníků i akceptovaný úzus však definitivně skončil nejpozději v lednu 2017, kdy se do Bílého domu dostal jako 47. prezident USA Donald Trump. Již během jeho prvního prezidentského období začala početná skupina amerických renomovaných psychiatrů a psychologů veřejně argumentovat, že jejich občanská odpovědnost vůči společnosti v tomto konkrétním případě převažuje nad zdrženlivostí, kterou tradičně vyžaduje profesní etika. Justin A Frank, emeritní profesor psychiatrie na George Washington University Medical Center se v této souvislosti vyjádřil jasně: „Zákaz (psychiatrům a psychologům) komentovat politiky je podobný, jako kdyby ekonomové nesměli komentovat ekonomiku nebo právníci soudní případy“.

Nyní je na místě opustit rovinu obecných proklamací a vnést do tématu konkrétní fakta. Tak tedy: etický kodex Americké psychiatrické asociace (American Psychiatric Association) obsahuje ustanovení § 7.3, podle něhož je pro psychiatra neetické veřejně vyslovit odborný názor na psychický stav konkrétní veřejně známé osoby, pokud ji osobně nevyšetřil a nezískal souhlas s takovým vyjádřením (American Psychiatric Association, 2013). Tento paragraf je obecně znám jako tzv. Goldwaterovo pravidlo a my se s ním více seznámíme v další části tohoto článku. Především je však nutné upozornit jak na profesní, tak i geografické omezení. Předně toto pravidlo je závazné pouze pro členy Americké psychiatrické asociace. Nejde o zákon Spojených států amerických ani o obecně závaznou právní normu, avšak naplňování tohoto pravidla je Americkou psychiatrickou asociací ve vztahu ke svým členům dosti důsledně vyžadováno.

Přesto je na Goldwaterovo pravidlo často odkazováno i v evropském prostředí, a to včetně České republiky. Proto může být pro leckoho překvapivé, že české profesní organizace psychiatrů ani psychologů obdobné explicitní ustanovení ve svých etických kodexech nepřijaly. Etické kodexy obou profesí zdůrazňují ochranu důstojnosti člověka, mlčenlivost, respekt k soukromí, odbornou kompetenci a profesní odpovědnost, nikoli však výslovný zákaz veřejného odborného vyjadřování k psychickému stavu veřejně činných osob bez jejich osobního vyšetření (Českomoravská psychologická společnost, 2017; Psychiatrická společnost ČLS JEP, 2022).

Důvodem vzniku tohoto článku však není pouze aktuální veřejná debata o psychickém stavu významných politických představitelů. Existuje ještě důvod obecnější. Každá odborná norma totiž vzniká za určitých historických, společenských i vědeckých okolností. Je proto legitimní po určité době znovu posoudit, zda předpoklady, z nichž vycházela, nadále odpovídají současnému stavu poznání. Taková revize je běžnou součástí vývoje každé vědecké disciplíny.

Abychom mohli kriticky zhodnotit, zda jsou metodologické předpoklady Goldwaterova pravidla stále aktuální, je třeba se nejprve krátce vrátit do historie psychiatrické diagnostiky. Právě způsob, jakým psychiatři v polovině 20. století stanovovali diagnózy, představuje klíč k pochopení okolností, za nichž toto pravidlo vzniklo.

Nuže, po většinu historie psychiatrie neexistoval jednotný diagnostický systém. Jednotlivé evropské školy vycházely z odlišných teoretických přístupů a často používaly rozdílnou terminologii. Německá psychiatrie navazovala především na práci Emila Kraepelina a Eugena Bleulera, francouzská škola měla vlastní nosologickou tradici a ve Spojených státech byl po druhé světové válce mimořádně silný vliv psychoanalýzy a psychobiologické koncepce Adolfa Meyera. Diagnóza proto nebyla pouze popisem pacientových obtíží, ale spíše představovala interpretaci jejich předpokládaných příčin a psychologického významu (Horwitz, 2012; Sanders, 2011).

První významný pokus o sjednocení psychiatrické terminologie představovala šestá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-6), vydaná Světovou zdravotnickou organizací v roce 1948. Poprvé obsahovala samostatnou kapitolu věnovanou duševním poruchám a vytvořila základ mezinárodní psychiatrické klasifikace. Na ni navázala v roce 1952 první verze amerického Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-I), která převzala základní strukturu MKN-6, avšak rozšířila ji pro potřeby klinické psychiatrie ve Spojených státech (American Psychiatric Association, 1952). Z dnešního pohledu je překvapivé, jak odlišně oproti dnešku byly tehdejší klasifikace koncipovány. Diagnostické jednotky nebyly definovány souborem přesně stanovených kritérií, jak je známe dnes. Místo toho byly popsány stručnými charakteristikami, jejichž interpretace byla do značné míry ponechána zkušenosti a klinickému úsudku psychiatra. Diagnóza tak vznikala syntézou anamnézy, dlouhodobého pozorování, psychiatrického rozhovoru a odborné interpretace psychického fungování pacienta.

Dobře to ilustruje například tehdejší diagnóza úzkostné neurózy (anxiety neurosis). DSM-II ji charakterizoval pouze obecně jako stav, v němž je úzkost ústředním příznakem a není omezena na konkrétní situaci či objekt. Manuál již dále nestanovoval, kolik příznaků musí být přítomno, jak dlouho mají trvat ani jakou intenzitu musí dosahovat. Posouzení bylo ponecháno především na klinickém úsudku psychiatra (American Psychiatric Association, 1968). Dva zkušení odborníci proto mohli stejného pacienta diagnostikovat odlišně, aniž by některý z nich nutně postupoval nesprávně. Právě nízká shoda mezi diagnostiky (interrater reliability) se později stala jedním z hlavních důvodů rozsáhlé reformy psychiatrické diagnostiky (Spitzer & Wilson, 1968).

Druhé vydání DSM z roku 1968 nepřineslo v tomto chápání psychopatologie zásadní změnu. Přestože odstranilo některé výrazně psychoanalytické pojmy, metodologicky zůstalo pevně zakotveno v tehdejším pojetí psychiatrické diagnostiky. Diagnóza byla nadále především výsledkem odborného klinického úsudku zkušeného psychiatra, nikoli aplikací předem definovaného souboru diagnostických kritérií. Obdobně byla koncipována i tehdy platná osmá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-8), která představovala evropský standard psychiatrické diagnostiky (Sanders, 2011; American Psychiatric Association, 1968).

Právě v tomto diagnostickém prostředí se odehrála událost, která se později stala jedním z nejvýznamnějších mezníků profesní etiky americké psychiatrie.

V průběhu prezidentské kampaně v roce 1964 rozeslal americký časopis Fact dotazník 12 356 psychiatrům, jejichž adresy získal od Americké lékařské asociace. Položil jim jedinou otázku: „Domníváte se, že Barry Goldwater je psychicky způsobilý vykonávat funkci prezidenta Spojených států?“ (Kroll & Pouncey, 2016; Pinsker, 2007).

Na dotazník odpovědělo 2 417 psychiatrů. Z nich 571 uvedlo, že nemají dostatek informací k vyslovení odborného názoru, 657 považovalo Goldwatera za psychicky způsobilého a 1 189 jej naopak označilo za psychicky nezpůsobilého vykonávat prezidentský úřad. Časopis následně zveřejnil desítky stran anonymizovaných odborných komentářů pod titulkem „1,189 Psychiatrists Say Goldwater Is Psychologically Unfit to Be President!“ (Kroll & Pouncey, 2016).

Barry Goldwater proto podal na vydavatele časopisu žalobu pro pomluvu. Soud rozhodl v jeho prospěch a přiznal mu odškodnění. Aféra se následně stala impulsem k rozsáhlé diskusi uvnitř Americké psychiatrické asociace o etických hranicích veřejného vystupování psychiatrů (Pinsker, 2007; Kroll & Pouncey, 2016).

Výsledkem této diskuse bylo v roce 1973 začlenění nového ustanovení do etického kodexu Americké psychiatrické asociace. Toto ustanovení, dnes známé jako Goldwaterovo pravidlo, zakotvilo princip, že psychiatr nesmí veřejně vyslovovat odborný názor na psychický stav konkrétní veřejně známé osoby, pokud ji osobně nevyšetřil a nezískal její souhlas s takovým vyjádřením (American Psychiatric Association, 2013).

Při hodnocení Goldwaterovy aféry je velmi důležité vyvarovat se tzv. presentismu, tedy posuzování historických událostí optikou dnešního stavu poznání. V kontextu tehdejší psychiatrické diagnostiky byla námitka Barryho Goldwatera z metodologického hlediska zcela legitimní. Jestliže byla diagnóza založena především na osobním psychiatrickém rozhovoru, klinickém pozorování a odborné interpretaci psychického fungování konkrétního člověka, bylo veřejné vyslovování diagnostických závěrů bez osobního vyšetření oprávněně považováno za odborně i eticky problematické.

Jen několik let po přijetí Goldwaterova pravidla však prošla psychiatrie největší metodologickou změnou ve své novodobé historii. V roce 1980 vydala Americká psychiatrická asociace třetí vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-III), které znamenalo zásadní odklon od dosavadního způsobu psychiatrické diagnostiky (American Psychiatric Association, 1980).

Na rozdíl od předchozích klasifikací již nebyla diagnóza založena především na klinické interpretaci zkušeného psychiatra. Nově byla definována prostřednictvím explicitních diagnostických kritérií. U každé poruchy byl přesně vymezen soubor příznaků, jejich minimální počet, doba trvání, podmínky pro stanovení diagnózy i okolnosti, které diagnózu naopak vylučují. Psychiatr již neměl při stanovení diagnźy interpretovat psychické fungování pacienta, ale místo toho systematicky ověřovat přítomnost předem definovaných diagnostických znaků (Spitzer, Williams, & Skodol, 1980).

Cílem této změny nebylo vytvořit nové psychiatrické poruchy, ale zvýšit objektivitu a reprodukovatelnost diagnostiky. Dva nezávislí psychiatři, kteří vyšetří stejného pacienta, by při použití stejných diagnostických kritérií měli s podstatně vyšší pravděpodobností dospět ke stejné diagnóze. Do popředí se tak dostal požadavek vysoké interrater reliability, tedy shody mezi různými hodnotiteli (Spitzer, 1981).

Významnou metodologickou novinkou se stal rovněž víceosý diagnostický systém. Psychický stav pacienta již nebyl redukován na jedinou psychiatrickou diagnózu, ale byl posuzován v několika vzájemně se doplňujících rovinách. DSM-III rozlišoval klinické poruchy (osa I), poruchy osobnosti a mentální retardaci (osa II), somatická onemocnění (osa III), psychosociální stresory (osa IV) a celkovou úroveň fungování pacienta (osa V). Diagnostika se tak stala komplexnějším procesem, který umožňoval zachytit nejen přítomnost jednotlivých symptomů, ale i jejich širší biologický, psychologický a sociální kontext (American Psychiatric Association, 1980).

Na metodologické principy DSM-III postupně navázala také Světová zdravotnická organizace. Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), publikovaná v roce 1992, převzala řadu obdobných principů, zejména operacionalizaci diagnostických kritérií, důraz na standardizaci diagnostického postupu a zvýšení diagnostické reliability. Přestože si DSM a MKN zachovaly určité rozdíly v terminologii i klasifikačním systému, jejich metodologické východisko se od počátku devadesátých let stalo do značné míry společným (World Health Organization, 1992; First, 2010).

Ve srovnání s psychiatrií šedesátých let představovala tato změna skutečný paradigmatický obrat. Diagnóza již nebyla primárně výsledkem individuální klinické interpretace, ale stále více se opírala o systematické posouzení předem definovaných diagnostických znaků.

Pro pochopení toho, o jak zásadní změnu v metodologii šlo, lze použít tuto analogii z jiné oblasti medicíny. Ještě v šedesátých letech bylo u některých onemocnění vnitřních orgánů jedinou cestou ke spolehlivé diagnóze chirurgické otevření břišní dutiny. Dnes může lékař ve většině těchto případů využít výpočetní tomografii (CT), magnetickou rezonanci nebo další zobrazovací metody a získat srovnatelnou, často dokonce přesnější diagnostickou informaci bez jediného řezu. Nezměnila se anatomie člověka ani cíle medicíny. Změnila se metodologie získávání diagnostických informací.

Podobnou proměnou prošla i psychiatrie. V době Goldwaterovy aféry představoval osobní psychiatrický rozhovor prakticky nenahraditelný zdroj diagnostických dat. Současná psychiatrie naproti tomu využívá operacionalizovaná diagnostická kritéria a běžně integruje informace z řady různých zdrojů. Otázkou proto není, zda byl požadavek osobního vyšetření správný v roce 1964–z tehdejšího metodologického hlediska nepochybně byl. Otázkou je, zda stejný požadavek představuje nezbytnou podmínku odborného diagnostického úsudku i za současného stavu psychiatrické vědy.

Moderní diagnostika není založena výhradně na bezprostředním dojmu z psychiatrického rozhovoru. Vedle vlastního vyšetření hodnotí zdravotnickou dokumentaci, anamnestické údaje, informace od rodinných příslušníků, výsledky psychologických vyšetření, standardizovaných dotazníků, neuropsychologických testů, laboratorních a zobrazovacích metod, případně videozáznamy zachycující chování pacienta. Diagnostický závěr vzniká syntézou všech dostupných informací, nikoli výhradně na základě osobního kontaktu s pacientem (First & Wakefield, 2013).

Obdobně postupuje i forenzní psychiatrie. Soudní znalci jsou nezřídka nuceni hodnotit psychický stav osob retrospektivně nebo na základě rozsáhlé dokumentace, aniž by měli možnost provést plnohodnotné osobní psychiatrické vyšetření. Posuzují například způsobilost zemřelých osob k právním úkonům, psychický stav v době spáchání skutku nebo historické případy, u nichž již osobní vyšetření není možné. Takové znalecké závěry jsou metodologicky přípustné, pokud znalec jasně vymezí jejich informační zdroje i limity (Candilis & Martinez, 2006).

Rozvoj telemedicíny představuje další významnou změnu. Psychiatrická vyšetření dnes mohou být za určitých okolností prováděna prostřednictvím videokonferenčních systémů, aniž by byl lékař fyzicky přítomen s pacientem v jedné místnosti. Řada studií ukazuje, že při dodržení standardních diagnostických postupů dosahuje telepsychiatrické vyšetření vysoké míry shody s klasickým ambulantním vyšetřením (Shore et al., 2018). Samotná fyzická přítomnost psychiatra a pacienta tedy již není nezbytnou podmínkou odborného psychiatrického posouzení.

Tyto skutečnosti samy o sobě ještě neznamenají, že je možné spolehlivě diagnostikovat veřejně známé osoby pouze na základě jejich mediálních vystoupení. Na druhou stranu, dávno pryč jsou časy, kdy jsme mohli vidět osobnosti společenského a politického života jen na předem zinscenovaných záběrech během oficiálních vystoupení. Dnes máme u významných veřejně činných osob, mj. i díky sociálním sítím, běžně k dispozici mimořádně rozsáhlý soubor dalších dat. Vedle televizních vystoupení máme obvykle autobiografie, rozhovory, projevy, knihy, články, příspěvky na sociálních sítích, archivní videozáznamy zachycující chování dotyčného jedince v průběhu mnoha let, veřejně známé či snadno dohledatelné jsou i životopisné údaje umožňující rekonstrukci osobní anamnézy, ale také svědectví rodinných příslušníků, spolupracovníků, bývalých partnerů a dalších osob, které s daným člověkem dlouhodobě přicházely či přichází do přímého kontaktu. V některých případech tak může být rozsah dostupných informací dokonce podstatně větší než při jednorázovém klinickém vyšetření.

Tím tedy vyvstává důležitý metodologický problém ohledně rigidní aplikace Goldwaterova pravidla. Totiž: Je-li dnešní psychiatrická diagnostika založena na syntéze velkého množství informací z různých zdrojů, pak odborný diagnostický úsudek může – oproti 60. létům 20. století – za určitých okolností vzniknout bez osobního vyšetření. Jinými slovy, osobní kontakt s posuzovanou osobou již není nezbytnou podmínkou validního psychiatrického závěru. Představuje pouze jeden – byť mimořádně významný – zdroj diagnostických informací.

Současná odborná diskuse tedy nestojí před otázkou, zda je či není diagnostický úsudek bez osobního vyšetření principiálně možný. Vývoj psychiatrie, klinické psychologie, forenzní praxe i telemedicíny ukazuje, že to jde a často se tak dokonce i lege artis děje. Metodologicky nám nic nebrání za určitých podmínek stanovovat správné psychiatrické diagnózy i bez osobního vyšetření pacienta. V tomto smyslu je Goldwaterovo pravidlo překonané. Jak napsal Leonard L. Glass, psychiatr a profesor Harvard Medical School: „Stanovisko Americké psychiatrické asociace, podle něhož je neetické, aby odborník na duševní zdraví komentoval psychické fungování veřejně známé osoby bez osobního rozhovoru, stojí na metodologicky nejistých vědeckých základech. Čtyřicet pět let od přijetí Goldwaterova pravidla přinesl rozsáhlý multidisciplinární výzkum závažné důvody pochybovat o tom, že osobní rozhovor je za všech okolností primárním a nezbytným předpokladem odborného posouzení.“ Poněkud stručněji, ale o to jednoznačněji mi to nedávno v osobním rozhovoru řekl renomovaný americký psychiatr Frank Yeomans – „Goldwater Rule is a bullshit“.

Zůstává tedy toliko otázka etická, a sice kdy a za jakých podmínek povinnost chránit společnost („duty to warn“) převládne nad ochranou soukromí dané osobnosti.

American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders.

American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2nd ed.).

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.).

American Psychiatric Association. (2013). The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry Candilis, P. J., & Martinez, R. (2006). The ethics of forensic psychiatry. Psychiatric Clinics of North America, 29(3), 585–597.

Českomoravská psychologická společnost. (2017). Etický kodex psychologické profese.

First, M. B. (2010). Paradigm shifts and the development of the diagnostic and statistical manual of mental disorders: Past experiences and future aspirations. Canadian Journal of Psychiatry, 55(11), 692–700.

First, M. B., & Wakefield, J. C. (2013). Diagnostic Criteria as Dysfunction Indicators: Bridging the Chasm Between the Definition of Mental Disorder and Diagnostic Criteria for Specific Disorders. Canadian Journal of Psychiatry.

Glass, L. L. (2018, June 28). The Goldwater rule is broken. Here's how to fix it. STAT.

Horwitz, A. V. (2012). DSM-I and DSM-II. In The Wiley-Blackwell Encyclopedia of Health, Illness, Behavior, and Society.

Kroll, J., & Pouncey, C. (2016). The ethics of APA's Goldwater Rule. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 44(2), 226–235.

Pinsker, H. (2007). Goldwater Rule history. Psychiatric News, 42(15).

Psychiatrická společnost ČLS JEP. (2022). Etický kodex Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Sanders, J. L. (2011). A distinct language and a historic pendulum: The evolution of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Archives of Psychiatric Nursing, 25(6), 394–403.

Shore, J. H., Yellowlees, P., Caudill, R., et al. (2018). Best practices in videoconferencing-based telemental health. Telemedicine and e-Health, 24(11), 827–832.

Spitzer, R. L. (1981). Psychiatric diagnosis: Are clinicians still necessary? Comprehensive Psychiatry, 22(5), 399–411.

Spitzer, R. L., & Wilson, P. T. (1968). A guide to the American Psychiatric Association's new diagnostic nomenclature. American Journal of Psychiatry, 124(12), 1619–1629.

Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Skodol, A. E. (1980). DSM-III: The major achievements and an overview. American Journal of Psychiatry, 137, 151–164.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.