Článek
Před 9:06: Závada, o které posádka věděla
Ráno 31. března 1995 čekal na letišti Bukurešť-Otopeni Airbus A310-324 registrace YR-LCC, pojmenovaný Muntenia. Na pravidelný spoj rumunského dopravce TAROM do Bruselu nastoupilo 49 cestujících, mezi nimi 32 Belgičanů, a jedenáct členů posádky.
Letadlo bylo moderní, ale v jeho technické historii se objevoval znepokojivý problém. Při přechodu ze vzletového na stoupací výkon měl levý ovladač tahu sklon samovolně ustupovat směrem k volnoběhu. Závada souvisela s automatickým řízením tahu a pravděpodobně s nadměrným třením v mechanických táhlech mezi pákou a spojovací jednotkou systému.
Problém se neprojevoval stále. Po zásahu údržby zmizel a později se vracel; naposledy 16. března, dva týdny před nehodou. Posádky o riziku věděly. Během kritické části stoupání měly páky sledovat a přidržovat, aby se jedna neposunula zpět.
Kapitán Liviu Bătănoiu proto před startem oznámil, že bude ovladače hlídat. Bylo mu 48 let, měl nalétáno přes 14 300 hodin a na Airbusu A310 přibližně 1 735. Letadlo tentokrát řídil první důstojník Ionel Stoi. Také on byl zkušený – celkem měl téměř devět tisíc hodin, na A310 však jen asi 650.
9:06:44: Airbus zahajuje vzlet do Bruselu
V 9:06:44 místního času se let TAROM 371 rozjel po dráze 08R. Motory pracovaly na vzletový výkon a stroj se normálně odlepil. Po zasunutí podvozku začal stoupat a zatáčet doleva. Nic nenaznačovalo, že se během několika desítek sekund spojí technická porucha s lidskou indispozicí.
První důstojník sledoval letovou dráhu, kapitán vyřizoval komunikaci, ovládal palubní systémy a měl dávat pozor na páky tahu. V určitém okamžiku se však věnoval také zadávání údajů do navigačního počítače, takže levou páku nemohl nepřetržitě držet rukou.
Když automatika přešla ze vzletového na nižší stoupací výkon, známá závada se vrátila. Levá páka se začala posouvat dozadu. Tah levého motoru slábl, zatímco pravý motor dál pracoval výrazně vyšším výkonem. Takový rozdíl nevytvoří jen menší rychlost. Motor na jedné straně začne letadlo stáčet a naklánět k motoru s nižším tahem.
9:07:36: Levý motor ustupuje k volnoběhu
Asymetrie tahu začala být patrná přibližně ve výšce 600 metrů. Airbus vstupoval do oblačnosti, takže piloti ztráceli přirozený horizont a museli se plně spolehnout na přístroje. Levý náklon se pomalu zvětšoval, posádka však současně prováděla běžné úkony po vzletu.
První důstojník požádal kapitána o zasunutí vztlakových klapek. Kapitán povel splnil. O několik sekund později měl zasunout také sloty na náběžné hraně křídel, tentokrát však nereagoval. Stoi se zeptal, zda je v pořádku. Z kapitánovy strany následovalo sdělení, že mu je špatně, bolestivý zvuk a potom ticho.
Co přesně se Bătănoiuovi stalo, se nepodařilo s jistotou určit. Záznam hlasů i jeho náhlá nečinnost vedly vyšetřovatele k závěru, že mohl být zdravotně indisponován a ztratit vědomí. Často uváděný infarkt zůstal možností, nikoli jednoznačně prokázanou diagnózou.
První důstojník tak během několika sekund přišel o kolegu a současně musel rozpoznat nenápadně vznikající rozdíl tahu. Část pozornosti věnoval snaze kapitána probudit. Airbus se mezitím dál nakláněl doleva a ztrácel rychlost. Ve chvíli, kdy se Stoi plně soustředil na řízení, už měl stroj náklon kolem 45 stupňů.
9:08: Letadlo se převrací a míří k poli
První důstojník se pokusil aktivovat autopilota, ten se však záhy odpojil. Následovalo další snižování výkonu a rychlá ztráta výšky. Náklon se zvětšoval, příď klesala a rychlost v sestupu prudce rostla. Bez viditelného horizontu bylo stále obtížnější určit skutečnou polohu letounu.
Stoi strávil většinu kariéry v sovětských letadlech Il-18 a Il-62. Jejich umělý horizont zobrazoval pohyb jinak než západní přístroj v A310. Francouzští specialisté upozornili, že tento rozdíl mohl v extrémním stresu zhoršit orientaci. První důstojník však předepsaný výcvik na typu absolvoval.
Když si uvědomil rozsah problému, Airbus už přecházel do téměř převrácené polohy. Náklon dosáhl přibližně 170 stupňů a příď směřovala prudce dolů. Na nápravu zbývalo jen několik sekund a výška už nestačila k vybrání pádu.
V 9:08:34 narazil letoun rychlostí kolem 600 kilometrů za hodinu do pole poblíž obce Balotești, jen několik kilometrů od letiště. Náraz vytvořil asi šest metrů hluboký kráter a Airbus zcela zničil. Všech 49 cestujících a jedenáct členů posádky zahynulo. Od zahájení vzletu neuplynuly ani dvě minuty.
Řídící se opakovaně pokoušeli let 371 zavolat. O navázání spojení požádali také jiný letoun a dispečink TAROM. Polohu trosek nakonec pomohl určit telefonát ze železniční stanice v Balotești. Na místě už nebylo komu pomoci.
Vyšetřování: Katastrofu vytvořily tři souběžné události
První zprávy pracovaly i s možností výbuchu nebo sabotáže. Analýza trosek a zapisovačů ale ukázala, že před nárazem k explozi nedošlo. Pozornost se přesunula k automatickému řízení tahu, pohybu pák, reakcím pilotů a posledním zvukům z kokpitu.
Konečná zpráva označila tři hlavní faktory: asymetrický tah motorů, možnou zdravotní nezpůsobilost kapitána a nedostatečný zásah prvního důstojníka, který nedokázal následky prvních dvou problémů vyrovnat. Žádný z těchto bodů sám o sobě nemusí vést ke katastrofě. Osudné bylo jejich téměř současné načasování krátce po startu v oblačnosti.
Vyšetřování rovněž ukázalo slabinu v řešení známé technické anomálie. Závada byla přerušovaná a postup používaný posádkami spoléhal na to, že pilot páku fyzicky uhlídá. Provozní příručka TAROM sice obsahovala návod pro podobnou situaci, ale systém dovolil, aby jeden motor klesl k volnoběhu a automatické řízení tahu přitom zůstalo aktivní.
Nehoda připomněla také rizika přechodu mezi odlišnými konstrukčními školami. Za běžného letu rozdílná logika přístrojů nemusí být problém. Při náhlém náklonu, ztrátě kolegy a poruše motorového systému však může reakci prodloužit o rozhodující sekundy.
Pád letu TAROM 371 zůstává nejhorší leteckou tragédií v historii Rumunska. Nebyl příběhem jediného vadného dílu ani jednoduchého selhání jednoho člověka. Byl střetem známé poruchy, nečekané zdravotní krize a situace, v níž jediný pilot musel během okamžiku pochopit, proč se moderní dopravní letoun převrací k zemi.
Zdroje:
