Článek
18:35: Zpožděný vánoční let opouští Miami
Ve středu 20. prosince 1995 mířily z Miami do kolumbijského Cali celé rodiny. Pravidelný let American Airlines 965 vezl lidi za příbuznými i na dovolenou. Boeing 757-223 registrace N651AA měl na palubě 155 cestujících a osm členů posádky.
Kapitán Nicholas Tafuri měl přibližně 13 000 nalétaných hodin a do Cali už letěl třináctkrát. První důstojník Donald Williams měl asi 5 800 hodin zkušeností, na tomto letišti však byl poprvé. Během přiblížení řídil letadlo, zatímco kapitán komunikoval a obsluhoval navigační počítač.
Odlet nabral téměř dvouhodinové zpoždění. Nejprve se čekalo na navazující cestující a zavazadla, poté provoz zablokoval stojánku. Boeing odstartoval v 18:35. Samotný let přes Kubu a Jamajku probíhal bez závad a počasí v Cali bylo dobré. Nad horským údolím však nesvítil Měsíc a přibližovací řízení nemělo radar, na němž by mohlo sledovat přesnou polohu letadla.
Letiště leží na jižním konci dlouhého údolí. Po obou stranách se zvedají hřebeny vysoké přes čtyři kilometry. Na předepsané trase je prostor bezpečný, odchylka na východ či západ ale vede proti horám.
21:34-21:36: Kratší přiblížení slibuje ušetřený čas
Původní plán vedl přes radiomaják Tulua a bod Rozo k letišti. Posádka měla přiletět od severu, pokračovat kolem Cali a přistát na dráze 01 z opačného směru. Krátce po navázání spojení však řídící povolil let přímo k radiomajáku Cali a zároveň požadoval ohlásit průlet nad Tuluou.
Kapitán zadal do systému FMS povel „přímo Cali“. Tehdejší logika počítače tím z navigační obrazovky odstranila všechny body ležící mezi aktuální polohou a Cali – včetně Tuluy a Roza. Trasa, podle níž se posádka měla orientovat a hlásit svou polohu, náhle zmizela.
V 21:36 nabídl řídící přímé přiblížení na opačnou dráhu 19. Piloti by nemuseli letiště obletět a mohli získat část ztraceného času. Znamenalo to ovšem sestoupit na výšku 5 000 stop o 21 námořních mil dříve, rychle najít jiné mapy, přeprogramovat navigaci a připravit letadlo na přistání.
Posádka nabídku přijala. Ze záznamu je slyšet šustění map, nikoli však úplná instruktáž k novému přiblížení. První důstojník vysunul aerodynamické brzdy, aby Boeing klesal strměji. Kapitán požádal o let přímo na Rozo. Řídící souhlasil a znovu nařídil ohlásit Tuluu.
21:37: Písmeno R otáčí letadlo o 90 stupňů
Na papírové mapě byl radiomaják Rozo označen jediným písmenem R. Když však někdo z pilotů zadal R do palubní databáze, počítač nabídl dvanáct radiomajáků se stejným identifikátorem, seřazených podle vzdálenosti. Rozo mezi nimi nebylo, protože jej databáze ukládala pod celým názvem ROZO.
První položkou byl radiomaják Romeo u Bogoty, přibližně 132 námořních mil východně až severovýchodně od Cali. Posádka tuto volbu potvrdila, patrně v přesvědčení, že zadala Rozo. Souřadnice ani výslednou trasu si piloti navzájem neověřili, ačkoli to pravidla American Airlines vyžadovala.
Autopilot poslechl. Boeing se stočil asi o 90 stupňů doleva, opustil osu údolí a po dobu přibližně jedné minuty letěl na východ. Právě tam se zvedaly hory. Posádka se současně snažila najít zmizelou Tuluu a pokračovala v rychlém klesání.
Piloti si uvědomili, že poloha bodů nedává smysl. Odpojili vedení po trase a obrátili Boeing doprava k ose dráhy. Už se ale nacházeli východně od bezpečného koridoru a mezi nimi a letištěm stála hora El Deluvio. Řídící bez radaru odchylku neviděl a znal jen údaje posádky.
21:41: Na únik zbývá třináct sekund
V 21:41:15, při klesání pod 9 000 stop, se ozval systém varování před blízkostí terénu. Piloti zareagovali okamžitě: odpojili autopilota, nastavili plný tah a zvedli příď přibližně o 30 stupňů. Letoun začal stoupat tak prudce, že se opakovaně aktivovalo varování před pádem.
Aerodynamické brzdy používané při předchozím sestupu však zůstaly vysunuté na křídlech. Zvyšovaly odpor a připravovaly Boeing o část výkonu potřebného k úniku. Posádka je v posledních sekundách nezatáhla. Pozdější výpočty naznačily, že se zasunutými brzdami by stroj stoupal výrazně lépe, vyšetřovatelé ale nedokázali s jistotou určit, zda by hřeben skutečně překonal.
Ve 21:41:28 Boeing narazil do stromů ve výšce přibližně 2 710 metrů. Od vrcholu hřebene jej dělilo asi 30 výškových metrů. Trosky přeletěly přes temeno a letoun se rozpadl na západním svahu. Místo leželo asi 16 kilometrů východně od plánované příletové trasy.
Kvůli noci a těžko přístupnému terénu dorazili záchranáři k vraku až ráno. Z 163 lidí zahynulo všech osm členů posádky a 151 cestujících. Pět lidí náraz původně přežilo, jeden však později podlehl zraněním. Konečný počet přeživších se zastavil na čtyřech.
Vyšetřování: Počítač splnil chybný příkaz
Kolumbijští vyšetřovatelé označili nehodu za řízený let do terénu. Boeing byl technicky provozuschopný a až do nárazu reagoval na povely. FMS se sám nerozhodl zamířit k hoře; provedl volbu potvrzenou člověkem. Jeho konstrukce však chybě usnadnila cestu a zhoršila následky.
Oficiální zpráva označila za pravděpodobné příčiny nedostatečně naplánované a provedené přiblížení, nevhodnou práci s automatizací, pokračování navzdory varovným signálům, ztrátu přehledu o poloze a výšce i neochotu vrátit se k základní radionavigaci, když se FMS stal zdrojem zmatku.
Přispěla snaha přistání urychlit, ponechané aerodynamické brzdy, mazání mezilehlých bodů po zadání přímé trasy a rozdílné pojmenování radiomajáku na mapě a v databázi. Řídící podle zprávy postupoval podle platných pravidel a k příčině nehody nepřispěl, bez radarového obrazu však nemohl posádku varovat, že letí mimo bezpečný koridor.
Následovalo 22 doporučení týkajících se navigačních databází, zobrazení trasy, výcviku, spolupráce posádky i postupů při úniku před terénem. Tragédie také urychlila zavádění systému EGPWS neboli TAWS. Na rozdíl od staršího varování, které posádce letu 965 poskytlo jen třináct sekund, novější systém porovnává polohu letadla s databází terénu a dokáže upozornit dříve.
Letos uplyne od pádu letu AA965 31 let. Nezpůsobilo jej samotné písmeno R ani jediný chybný stisk. Katastrofa vznikla ze spěchu, změny plánu, neověřené volby, matoucí databáze a pokračujícího sestupu ve chvíli, kdy už piloti nevěděli, kde přesně jsou. Jediné písmeno pouze obrátilo Boeing směrem, z něhož se řetězec chyb stal smrtelným.
Zdroje:
