Článek
Dopoledne 8. února: Turisté odlétají do Karibiku
Ve středu 8. února 1989 čekal na letišti v italském Bergamu Boeing 707 americké charterové společnosti Independent Air. Na palubě se usadilo 137 italských turistů, kteří mířili za sluncem do dominikánské Punta Cany. Spolu se sedmi americkými členy posádky cestovalo letadlem 144 lidí.
Čtyřmotorový Boeing registrace N7231T měl za sebou dvě desetiletí služby, vyšetřovatelé však nenašli technickou závadu, která by katastrofu vysvětlovala. Let 1851 měl nejprve přistát na portugalském ostrově Santa Maria v Azorském souostroví, doplnit palivo a potom pokračovat přes Atlantik.
Kapitánovi bylo 41 let a nalétal 7 766 hodin, z toho 766 na Boeingu 707. Šestatřicetiletý kopilot měl celkem 3 764 hodin, ale na tomto typu pouze 64. V provozu aerolinek létal teprve několik týdnů a na Santa Mariu mířil poprvé.
Let probíhal klidně. Posádka očekávala přístrojové přiblížení na dráhu 19. Mezi Boeingem a ranvejí ale stál zalesněný masiv s vrcholem Pico Alto. Kvůli němu letadlo v daném prostoru nesmělo klesnout pod 3 000 stop.
13:56: Z povolených 3 000 stop se staly 2 000
Ve 13:56 místního času vydala letištní věž zásadní pokyn: let 1851 mohl klesat do 3 000 stop a měl nastavit tlak QNH 1027. Kopilot však do rádia zopakoval, že je povoleno klesání do 2 000 stop. Rozdíl jediné číslice znamenal přibližně 305 metrů – téměř celou bezpečnostní rezervu nad ostrovem.
Za normálních okolností by řídící chybný odečet okamžitě opravil. Tentokrát se ale dvě vysílání překryla. Když kopilot opakoval nesprávných 2 000 stop, řídící současně pokračoval další částí instrukce. Pilotova slova proto nezazněla v reproduktoru na věži a pokračování pokynu z věže se nedostalo do záznamu v kokpitu. Řídící si navíc nevyžádal celý odečet znovu.
V kabině přitom kapitán pronesl „Make it three“, tedy pokyn nastavit tři tisíce. Správnou výšku tak zřejmě alespoň v první chvíli zaznamenal. Posádka přesto nastavila signalizaci na 2 000 stop a dál se podle ní řídila.
Ani údaj o tlaku nebyl správný. Věž hlásila QNH 1027, zatímco skutečná hodnota byla přibližně 1019 hektopascalů. QNH slouží ke kalibraci výškoměru; při takto vysokém chybném nastavení přístroj ukazoval asi o 240 stop více, než kolik Boeing skutečně měl. Když tedy piloti viděli 2 000 stop, letěli ve skutečnosti zhruba ve výšce 1 760 stop.
Bez briefingu: Hora zůstala jen na mapě
Chybný údaj ještě nemusel znamenat katastrofu. Posádka měla k dispozici přibližovací mapu, na níž byla minimální bezpečná výška 3 000 stop i Pico Alto. Vyšetřování však zjistilo, že piloti neprovedli řádný briefing přiblížení. Kdyby si postup předem společně prošli, rozpor mezi dvěma tisíci na voliči a třemi tisíci na mapě mohl někoho zarazit.
V kokpitu se vedly i nepracovní rozhovory, ačkoli pod 10 000 stop měla platit zásada sterilního kokpitu. Komunikace s věží byla nejasná a používala nestandardní formulace. Vyšetřovatelé později kritizovali také výcvik a dohled nad mezinárodním provozem společnosti.
Boeing pokračoval k ostrovu. Kopilot dokonce poznamenal, že po dosažení 2 000 stop se snad dostanou pod mraky. Jenže oblačnost zakrývala terén a kurz vedl letadlo do blízkosti nejvyššího bodu Santa Marie.
Posádka postupně promarnila několik nezávislých příležitostí, při nichž bylo možné omyl odhalit: úplný odečet povolení, kontrolu mapy, briefing i porovnání nastavené výšky s minimem pro daný prostor.
14:08: Sedm sekund, během nichž nikdo nezareagoval
Krátce po 14:06 se letadlo ustálilo na indikovaných 2 000 stopách. Letělo rychlostí kolem 223 uzlů, tedy více než 400 kilometrů v hodině, a vstoupilo do mraků. Silná turbulence ztěžovala kapitánovi řízení. Kopilot mu nabídl pomoc, kapitán ji však odmítl.
Když se země přiblížila, ozval se systém GPWS. Elektronický hlas po dobu sedmi sekund opakoval naléhavé varování „Pull up“ – přitáhnout, okamžitě stoupat. V kokpitu nezazněla žádná reakce a motory nedostaly povel k maximálnímu tahu.
Simulátory používané při výcviku neodpovídaly přesně upraveným Boeingům společnosti a varování v nich někdy přicházelo i při běžném přiblížení. Instruktoři je proto vypínali nebo učili piloty, že na ně někdy nemají reagovat. Provozní příručka přitom požadovala okamžitý únikový manévr.
Ve 14:08:12 narazil Boeing téměř vodorovně do skalní stěny nedaleko vrcholu Pico Alto. Letěl ve výšce asi 1 795 stop, přibližně 547 metrů nad mořem. Síla nárazu letoun zničila a trosky rozmetala po svahu.
Zahynulo všech 137 cestujících i sedm členů posádky. Dodnes jde o nejtragičtější leteckou nehodu na portugalském území.
Vyšetřování: Nezabila je jediná přeslechnutá číslice
Portugalské vyšetřování označilo za hlavní příčinu porušení provozních postupů posádkou, která pokračovala do 2 000 stop navzdory minimální bezpečné výšce 3 000 stop. Neznamenalo to však, že by odpovědnost končila v kokpitu.
Ke katastrofě přispěl nesprávný tlak předaný věží, překrytá rádiová komunikace, chybějící oprava špatně zopakované výšky, nedostatečný briefing i slabá disciplína v kokpitu. Roli sehrála malá zkušenost kopilota s typem, nedostatky ve výcviku GPWS a slabý dohled nad společností. Pokud by fungovala jediná z několika bezpečnostních pojistek, Boeing mohl horu přeletět.
Americký úřad NTSB poté vydal doporučení týkající se kontroly mezinárodních charterových dopravců, výcviku reakce na varování před terénem i skládání posádek podle zkušeností. Nehoda letu 1851 se tak nestala příběhem jednoho chybného čísla. Byla učebnicovým příkladem toho, jak se jednotlivé omyly mohou navzájem překrýt, až mezi letadlem a zemí nezůstane žádná obranná vrstva.
Tisíc stop se ztratilo v rádiu, dalších 240 ubralo chybné nastavení tlaku a sedm posledních sekund zůstalo bez odpovědi. Na palubě nebyl nikdo, kdo by včas celý řetězec přerušil.
Zdroje:
