Článek
Ráno 1. prosince: Jednodenní cesta z Lublaně k moři
Let JP1308 společnosti Inex-Adria Aviopromet nebyl běžnou linkou. Cestovní kancelář Kompas si jej objednala pro jednodenní výlet ze slovinské Lublaně, tehdy součásti Jugoslávie, do korsického Ajaccia. Na palubě bylo 173 cestujících a sedm členů posádky. Většinu cestujících tvořili slovinští turisté, zaměstnanci aerolinek a cestovní kanceláře se svými příbuznými.
Letoun byl téměř nový McDonnell Douglas DC-9-81, známý také jako MD-81, s registrací YU-ANA. Poprvé vzlétl v květnu 1981, dopravce jej převzal v srpnu a do prosince nalétal pouze 683 hodin.
Kapitán Ivan Kunović měl přes 12 tisíc letových hodin, z toho více než 5 600 na starších DC-9. Na řadu MD-80 byl ale přeškolen teprve v srpnu. První důstojník Franc Terglav nalétal přes 4 200 hodin.
Stroj odstartoval z letiště Brnik v 6:41 světového času, tedy v 7:41 místního času. Cesta přes severní Itálii a Středozemní moře probíhala normálně. Skutečné nebezpečí nevytvořilo letadlo, ale rozdílná představa lidí na obou stranách rádia.
7:47 UTC: Letiště bez radaru čekalo hlášení pilotů
Když let 1308 poprvé zavolal přibližovacího řídícího v Ajacciu, nacházel se v letové hladině 110, asi 3 350 metrů nad mořem. Foukal silný západní vítr a v okolí hor ležela oblačnost. Řídící určil přistání na dráhu 21 a předal tlak i údaje o větru.
Ajaccio tehdy nemělo přehledový radar. Řídící proto neviděl polohu letadla na obrazovce a odvozoval ji z hlášení posádky, vzdálenosti od radiomajáku AJO a předpokládaného průběhu procedury. V hornatém terénu to vyžadovalo naprosto přesnou komunikaci.
Posádka přiletěla k radiomajáku ve výšce 11 tisíc stop. Potřebovala ztratit výšku, a proto začala letět vyčkávací obrazec připomínající protáhlý ovál. Jeho minimální bezpečná výška byla 6 800 stop. Piloti navíc drželi rychlost kolem 230 uzlů, přestože mapa pro vyčkávání uváděla asi 150 uzlů. Zatáčky měly větší poloměr a letoun se dostával hlouběji nad horské vnitrozemí.
7:49: Jedno povolení, dvě odlišné představy
Řídící očekával, že letoun opustí radiomaják po radiále 247, zamíří jihozápadně k moři a zahájí přímé přiblížení. Posádka však stále letěla vyčkávací okruh nad pevninou. Přesto dostala povolení klesat do 3 000 stop.
Pro letadlo na správné radiále nad mořem by tato výška byla bezpečná. Pro stroj kroužící mezi korsickými horami znamenala sestup hluboko pod minimum. Piloti v potvrzení zmínili radiálu 247, čímž řídícího utvrdili v domnění, že sledují očekávanou trať. Současně ale hlásili, že jsou ve vyčkávání. Řídící tento rozpor nerozpoznal.
Když posádka oznámila, že se otáčí „inbound“, myslela tím zatáčku vyčkávacího obrazce zpět k radiomajáku. Řídící větu pochopil jako obrat na konečné přiblížení k letišti nad mořem. Očekával proto další hlášení u pobřežního majáku Charlie Tango, zatímco piloti byli jeho zmínkou překvapeni.
Obě strany hovořily anglicky, která nebyla jejich mateřštinou, a používaly nepřesné formulace. Nikdo jednoznačně nepotvrdil polohu, trať a podmínky sestupu. MD-81 mezitím v mracích klesal nad místem, kde jej řídící vůbec nepředpokládal.
7:53 UTC: Výstraha přišla třináct sekund před horou
Od 7:52:43 zaznamenal zapisovač turbulence typické pro proudění nad horskými hřebeny. Piloti stále neviděli terén. V 7:53:08 se ozval systém GPWS, který varoval před nebezpečným přiblížením k zemi.
Posádka nereagovala okamžitě maximálním stoupáním. Vyšetřovatelé usoudili, že piloty upozornění překvapilo a rozhodný úhybný manévr zahájili asi o devět sekund později. V horském terénu už tuto ztrátu nebylo možné dohnat.
V 7:53:20 levé křídlo zasáhlo kamenitý svah nedaleko vrcholu hory San Pietro vysoké přibližně 1 360 metrů. Náraz utrhl asi 8,5 metru křídla. Letoun se převrátil, přeletěl hřeben a zřítil se do strmé rokle na druhé straně. Na frekvenci zůstal pouze čtyřsekundový hvizd.
Zahynulo všech 173 cestujících a sedm členů posádky. Šlo o první smrtelnou katastrofu řady MD-80, nejhorší letecké neštěstí na Korsice a druhou nejtragičtější havárii na území Francie. Kvůli oblačnosti, horám a chybějícímu radaru nebylo okamžitě jasné, kde letadlo skončilo. Vrak byl nalezen až kolem 12:40.
Vyšetřování: Katastrofu vytvořil řetězec nedorozumění
Francouzští vyšetřovatelé popsali nehodu jako řízený let do terénu. Letadlo bylo ovladatelné a jeho systémy pracovaly. Posádka však klesla pod minimální výšku vyčkávacího obrazce, aniž znala svou skutečnou polohu vůči horám, a řídící povolil sestup na základě chybné představy o trase stroje.
Zpráva kritizovala nedostatečnou přípravu pilotů na nezvyklou proceduru, příliš vysokou rychlost ve vyčkávání, nepřesnou radiokomunikaci i pozdní reakci na GPWS. Upozornila také na rušení práce v kokpitu. Během přípravy přicházeli dovnitř další lidé a zapisovač zachytil i hlas dítěte. Nebyla to hlavní příčina, ale další zátěž v okamžiku, kdy se měla posádka soustředit na trať a bezpečné výšky.
Podíl nesl rovněž systém na zemi. Řídící neměl radar, neověřil rozporuplná hlášení posádky a nepochopil, že letoun stále zůstává nad pevninou. Nešlo tedy o jedinou špatně vyslovenou větu, nýbrž o několik minut, během nichž obě strany přikládaly stejným slovům jiný význam.
Po katastrofě bylo vybavení letiště modernizováno, přibyl radar a změnila se přibližovací procedura. Tragédie se stala názornou lekcí, proč musí být radiová komunikace standardizovaná, potvrzení povolení přesné a kokpit během kritických fází letu bez návštěv.
Části letadla zůstávaly ve špatně přístupném terénu ještě desítky let. V roce 2008 slovinský tým vojáků, horských záchranářů a dobrovolníků odstranil přibližně 27 tun trosek a na místě vzniklo pietní připomenutí obětí. Výlet, který měl skončit večerním návratem, dodnes připomíná smrtelný rozdíl mezi tím, kde posádka skutečně letí, a tím, kde si řídící myslí, že ji vede.
Zdroje:
