Článek
Katastrofa letu LaMia 2933 patří mezi nejvíce šokující letecké nehody moderní historie právě proto, že jí bylo možné zabránit. Nešlo o selhání motorů, konstrukční vadu ani extrémní meteorologické podmínky. Letoun Avro RJ85 jednoduše spotřeboval veškeré palivo. Všechny čtyři motory se během několika minut postupně zastavily a posádka ztratila možnost bezpečně doletět na letiště José María Córdova u Medellínu. Na palubě bylo 77 lidí, přežilo pouze šest.
Posádka ani provozovatel neřešili rezervu
Brazilský klub Chapecoense tehdy prožíval pohádkovou sezonu. Poprvé v historii postoupil do finále Copa Sudamericana, druhé nejvýznamnější klubové soutěže Jižní Ameriky, kde měl nastoupit proti kolumbijskému Atléticu Nacional. Místo sportovní senzace však přišla tragédie, která zasáhla nejen Brazílii, ale celý fotbalový svět.
Vyšetřování vedené kolumbijským úřadem Aerocivil dospělo k jednoznačnému závěru. Let byl od samého začátku naplánován v rozporu s mezinárodními předpisy. Trasa ze Santa Cruz v Bolívii do Medellínu byla prakticky na hranici maximálního doletu letounu. Posádka i provozovatel LaMia přesto nepočítali s povinnou rezervou paliva, která musí umožnit odlet na náhradní letiště, pokrytí neočekávaných situací i bezpečné přistání. Podle závěrečné zprávy měl letoun přibližně 9,3 tuny paliva, zatímco bezpečný let by vyžadoval nejméně 11,6 tuny. Rozdíl přesahoval 2,3 tuny.
Mapa trasy letu LaMia 2933. Modrá trasa označuje původně plánovanou trasu, červená trasa označuje skutečnou trasu.
O problému věděli, přesto letěli dál
Ještě závažnější bylo zjištění, že posádka si riziko uvědomovala. Přesto během letu nevyužila možnost přistát na některém z letišť po trase a doplnit palivo. Vyšetřovatelé konstatovali, že piloti pokračovali v letu i ve chvíli, kdy bylo zřejmé, že jakékoli zdržení může být fatální. Když se letadlo dostalo do vyčkávacího okruhu kvůli jinému provozu, rezerva již prakticky neexistovala. Motory začaly postupně vysazovat a letoun se zřítil několik kilometrů před ranvejí.
Vyšetřovací komise zároveň odmítla zjednodušené vysvětlení, že šlo pouze o chybu pilota. Kritika směřovala především na samotnou společnost LaMia. Ta podle závěrečné zprávy trpěla vážnými organizačními problémy, nedostatečným dohledem nad provozem, slabým systémem řízení bezpečnosti i dlouhodobými finančními obtížemi. Firemní pravidla pro minimální množství paliva existovala pouze na papíře a v běžném provozu nebyla důsledně dodržována.
Jedno selhání za druhým
Své selhání zaznamenaly také některé kontrolní mechanismy. Letový plán, který nepočítal s dostatečnou rezervou paliva, neměl být vůbec schválen. Vyšetřovatelé proto vydali řadu doporučení nejen bolivským úřadům, ale také Mezinárodní organizaci pro civilní letectví (ICAO), aby se zpřísnila kontrola podobných charterových letů a odstranily mezery v dohledu nad provozovateli.
Záchranné práce komplikoval i terén
Katastrofa měla obrovské lidské následky. Zahynula většina hráčského kádru Chapecoense, členové realizačního týmu, kluboví funkcionáři, novináři i členové posádky. Jihoamerická fotbalová konfederace CONMEBOL následně přiznala Chapecoense titul vítěze Copa Sudamericana in memoriam na návrh soupeře Atlética Nacional. Klub se musel prakticky od základů znovu vybudovat a tragédie se stala symbolem toho, jak katastrofální následky může mít podcenění bezpečnostních pravidel.
Z pohledu letecké bezpečnosti představuje LaMia Flight 2933 jeden z nejvýmluvnějších příkladů takzvaného „řetězce selhání“. Neexistoval jediný rozhodující okamžik, který by nehodu způsobil. Šlo o sled chybných rozhodnutí vedení společnosti, plánovačů letu, posádky i kontrolních orgánů. Každý z těchto kroků sám o sobě zvyšoval riziko jen částečně. Dohromady ale vytvořily situaci, ze které už nebylo úniku.
Časová osa tragédie
- 28. listopadu 2016 – Let LaMia 2933 odlétá ze Santa Cruz v Bolívii do Medellínu s výpravou Chapecoense.
- Krátce před přistáním – Letoun se dostává do vyčkávacího okruhu, postupně mu dochází palivo.
- 28. listopadu 2016 večer – Všechny čtyři motory vysazují kvůli úplnému vyčerpání paliva, letadlo se zřítí u obce La Unión.
- Bilance nehody – Ze 77 lidí na palubě přežívá pouze šest, 71 osob umírá.
- Prosinec 2016 – CONMEBOL uděluje Chapecoense titul vítěze Copa Sudamericana in memoriam.
- 27. dubna 2018 – Kolumbijský Aerocivil zveřejňuje závěrečnou vyšetřovací zprávu potvrzující, že hlavní příčinou katastrofy bylo nedostatečné množství paliva a systémová selhání společnosti LaMia.
Zdroje:
