Článek
Pracovala jsem víc než 12 let ve zdravotní pojišťovně v marketingu a řešila jsem dotazy veřejnosti, takže jsem musela nahlédnout do všech „pater“ pojišťovny. Zdravotní pojišťovny nefungují tak jednoduše, jak by se mohlo zdát.
Zdravotní pojišťovny mohou hradit svým smluvním zdravotnickým zařízením jen takové zdravotní úkony, které jsou uvedeny v úhradové vyhlášce. Současná legislativa neumožňuje úhradu výkonů v zahraničí. Nicméně právě je v připomínkovém řízení novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterou již schválila vláda. Mezi změnami, které by měla novela přinést, je i změna usnadňující možnosti čerpaní hrazené zdravotní služby v zahraničí do výše tamní úhrady, jsou-li v ČR nedostupné, nebo je to pro zdravotní pojišťovnu efektivnější – povolení i pro dlouhodobé či opakované čerpání péče, možnost uzavření smlouvy se zahraničním poskytovatelem.
Hospodaření zdravotních pojišťoven je založeno na principu fondů a finanční prostředky musí být použity pouze k účelu, ke kterému jsou určeny. Jsou zakládány na základě zákona a nakládání s finančními prostředky je řízeno právními předpisy. Nejdůležitější pro pojištěnce je základní fond, kam jdou prostředky veřejného zdravotního pojištění. Většina pojištěnců by si, pokud by nebyla solidarita, nezaplatila ani běžnou zdravotní péči, a to nehovořím o běžných nemocích. Je zapotřebí si uvědomit, že za děti, studenty, ženy na mateřské, důchodce či lidi na pracovním úřadě platí zdravotní pojištění stát a je to něco okolo 2000 Kč měsíčně.
Veřejné zdravotní pojištění má zajistit dostupnost zdravotní péče pro všechny. Jen pro ilustraci operace slepého střeva stojí více než 20 000 Kč, přirozený porod 12 000 Kč, péče o novorozence 6 000 Kč, operace kolenního kloubu asi 100 000 Kč, jednodenní pobyt na ARO okolo 22 000 až 30 000 Kč bez speciálních léků. Ani při svém celkem nadprůměrném platu 40 000-50 000 Kč, který jsem měla, bych si máloco mohla zaplatit sama. Před lety jsem byla na plánované operaci, která běžně stojí 75 000 s třídenním pobytem v nemocnici. Operace se nepovedla, byly další dvě, pobyt se protáhl na měsíc a náklady na téměř 800 000 Kč.
Dalším fondem je fond prevence, z kterého přispívají pojišťovny na výkony nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Do fondu prevence jdou finanční prostředky z pokut a penále.
Náklady na činnost zdravotní pojišťovny a platy zaměstnanců, tedy i na plat zmiňovaného ředitele pojišťovny jsou hrazeny z provozního fondu. Další fondy zdravotní pojišťovny jsou rezervní fond, který slouží ke krytí případných schodků základního fondu či hrazené služby v případě hromadných onemocnění a přírodních katastrof, fond sociální, fond majetku a fond reprodukce majetku. Jak jsem již zmínila výše, fondy se řídí zákonem a finanční prostředky lze použít jen pro účely k tomu určené.
Zdravotní služby či výkony hrazené pojišťovnami jsou určeny zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Zákonem jsou určeny i výkony nebo zdravotnické prostředky, které nejsou hrazeny nebo jsou hrazeny jen za určitých podmínek. A zákon platí pro všechny zdravotní pojišťovny stejně.
