Selhání jednotlivců, nebo celého systému? Co změnit v ochraně dětí očima vychovatele z děcáku

Máme totiž tendenci vnímat podobné případy jako izolované události způsobené jedním chybným rozhodnutím. Ve skutečnosti však bývají výsledkem dlouhého řetězce okolností, do něhož vstupují desítky lidí a řada institucí. Pokud po každé tragédii vyměníme jednoho pracovníka, jednoho soudce nebo jednoho vedoucího odboru, aniž bychom se zamysleli nad fungováním celého systému, je velmi pravděpodobné, že se za několik let budeme znovu ptát:

Jak se to mohlo stát?

Právě proto není tento článek především o Viktorce.Je o systému, který má chránit děti ve chvíli, kdy je nedokáže ochránit jejich vlastní rodina.

Veřejnost si často představuje, že za ochranu dítěte odpovídá především OSPOD. Je to pochopitelné. Právě tato instituce bývá po podobných případech nejčastěji zmiňována v médiích. Skutečnost je ale podstatně složitější.

O životě ohroženého dítěte rozhoduje celý systém. Vstupují do něj soudy, orgány sociálně-právní ochrany dětí, školy, lékaři, psychologové, policie, státní zastupitelství, neziskové organizace, pěstouni, zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc i dětské domovy. Každá z těchto institucí disponuje jinými informacemi, jinými pravomocemi a jinou odpovědností.

Na papíře působí tento model jako propracovaný mechanismus vzájemné kontroly.

Praxe je však často mnohem složitější. Každá instituce totiž zpravidla vidí pouze část příběhu. Škola řeší docházku a prospěch dítěte. Pediatr jeho zdravotní stav. Psychiatr zdravotní stav dítěte či rodiče. Policie trestnou činnost nebo domácí násilí. OSPOD sleduje situaci v rodině a shromažďuje informace. Soud následně rozhoduje na základě podkladů, které má v daném okamžiku k dispozici.

Jenže dítě nežije v jednotlivých kapitolách svého života. Žije jeden souvislý příběh.

A právě schopnost tento příběh pochopit jako celek je podle mého názoru jednou z největších výzev současného systému ochrany dětí.

Za více než deset let práce s ohroženými dětmi jsem poznal desítky pracovníků OSPOD, psychologů, pedagogů, policistů i soudců. Většina z nich svou práci vykonává s mimořádným nasazením a často v podmínkách, které nejsou jednoduché. Tento článek proto není kritikou jednotlivých profesí. Naopak. Jsem přesvědčen, že většina lidí pracujících v systému ochrany dětí se snaží dělat maximum.

Přesto se nemohu zbavit pocitu, že jsme vytvořili systém bez jednotné metodiky a nástrojů, které by jednotlivým institucím umožnily vidět skutečný obraz života dítěte. Systém, v němž se mohou nekompetentní jedinci poměrně snadno alibisticky hájit tím, že „měli v daný okamžik nedostatek informací“ nebo že „nikdo nemohl tušit, že se stane něco tak hrozného“.

Právě zde podle mého názoru vzniká prostor pro to, co bych nazval systémovým alibismem.

Mám tím na mysli situaci, kdy každá instituce splní svou zákonnou povinnost, přesto ale nikdo nenese skutečnou odpovědnost za celek.

Škola odešle oznámení. Lékař sepíše zprávu. OSPOD provede šetření. Psychiatr pokračuje v léčbě. Soud rozhodne.

Každý může oprávněně říci: Udělali jsme to, co nám ukládá zákon.

Jenže dítě nepotřebuje deset institucí, které každá bezchybně splní svou dílčí povinnost.

Potřebuje jeden funkční systém, který dokáže informace propojit, správně vyhodnotit a ve správný okamžik přijmout správné rozhodnutí.

V posledních týdnech se po tragédii Viktorky znovu rozběhla veřejná debata o tom, zda český systém ochrany dětí funguje správně. Objevily se otázky, zda není příliš velký důraz kladen na zachování biologické rodiny, zda jsou dostatečně vyhodnocovány informace od odborníků a zda spolu jednotlivé instituce skutečně sdílejí vše, co by sdílet měly.

Podobné pochybnosti přitom nezaznívají pouze od lidí stojících mimo systém. Veřejně je formulovali také někteří pracovníci OSPOD s dlouholetou praxí, kteří upozorňují na rostoucí tlak na návrat dětí do biologických rodin i v situacích, kdy přetrvávají závažná rizika.

Možná nastal čas vést otevřenou odbornou debatu o tom, zda dnešní systém skutečně naplňuje svůj základní účel. Zda opravdu chrání dítě a rozhoduje v jeho nejlepším zájmu.

Jedním z problémů, o kterém se ve veřejné debatě téměř nemluví, je samotná organizace systému ochrany dětí. Veřejnost si často představuje, že každou ohroženou rodinu dlouhodobě sleduje jeden sociální pracovník, který zná její historii, pravidelně ji navštěvuje a má přehled o tom, co se v rodině děje.

Ve skutečnosti je systém mnohem složitější.

Orgány sociálně-právní ochrany dětí fungují na principu místní příslušnosti. Každé pracoviště odpovídá za určité území a řeší případy, které do jeho působnosti spadají. Tento model je z hlediska organizace veřejné správy pochopitelný. Patologické rodiny však často nežijí způsobem, se kterým zákonodárce počítal. Rodiče se rozcházejí, děti mají různé otce, rodiny se opakovaně stěhují a trvalé bydliště dítěte mnohdy neodpovídá místu, kde skutečně vyrůstá.

Modelovým příkladem může být matka pečující o čtyři děti. Každé z nich má jiného otce a každé má z různých důvodů evidovaný trvalý pobyt jinde. Pro běžného člověka jde stále o jednu rodinu sdílející jednu domácnost a jeden každodenní život. Z pohledu systému však může být tato situace rozdělena mezi několik různých pracovišť OSPOD. Každý pracovník řeší svůj případ, vede svůj spis a komunikuje se „svým“ dítětem.

Přestože si jednotlivé úřady mohou informace předávat, nikdo nemusí mít v jeden okamžik ucelený přehled o fungování celé rodiny.

Nejde přitom o výtku vůči jednotlivým pracovníkům. Sdílení informací je možné a v mnoha případech také probíhá. Závisí však na tom, že pracovník vůbec ví o existenci dalších relevantních spisů nebo dalších institucí, které se rodinou zabývají.

V komplikovaných případech, kdy se rodina opakovaně stěhuje nebo je její historie rozložena mezi více regionů, je vytvoření celkového obrazu stále obtížnější.

Za posledních patnáct let prošel český systém ochrany dětí zásadní proměnou. Jen málokterá oblast sociální politiky se změnila tak výrazně. Stále častěji se hovoří o deinstitucionalizaci, podpoře biologických rodin, rozvoji pěstounské péče nebo o tom, že dítě má vyrůstat především ve své vlastní rodině.

Tyto myšlenky mají silné odborné zázemí a ve své podstatě jsou správné. Nikdo rozumný nechce návrat do doby, kdy byly děti umisťovány do ústavní péče jen proto, že jejich rodiče byli chudí nebo se ocitli v obtížné životní situaci.

Právě zde ale začíná otázka, kterou bychom si po tragédii Viktorky měli položit.

Nezaměnili jsme postupně právo dítěte vyrůstat ve své rodině za povinnost vrátit dítě do biologické rodiny téměř za každou cenu?

Ve veřejném prostoru dnes často zaznívá, že ústavní péče je až krajním řešením. Souhlasím.

Stejně důležitá by ale měla být i druhá věta:

Návrat dítěte do biologické rodiny nesmí být cílem sám o sobě. Cílem musí být bezpečí dítěte.

Pokud se z návratu stane hlavní měřítko úspěchu systému, vzniká riziko, že se z prostředku stane cíl.

Tato úvaha přitom nevychází pouze z jednoho medializovaného případu. Podobné otázky v posledních týdnech otevřeli také někteří dlouholetí pracovníci OSPOD. Vedoucí pracovnice s více než dvacetiletou praxí v rozhovoru pro Aktuálně.cz popsala, že podle jejích zkušeností systém v některých případech začal bagatelizovat závažná rizika, jako jsou závislosti, neléčená duševní onemocnění nebo dlouhodobě nízké rodičovské kompetence.

Její slova nejsou důkazem, že systém jako celek selhává.

Jsou ale důležitým signálem zevnitř systému, který by neměl zůstat bez odezvy.

Podobné pochybnosti navíc nezaznívají pouze od pracovníků OSPOD. Ve veřejné debatě je formulují také soudci, pěstouni, pracovníci dětských domovů i odborníci na dětské trauma. Každý používá trochu jiná slova, jejich obavy však mají společného jmenovatele – systém někdy nedokáže dostatečně odlišit rodinu, která potřebuje intenzivní pomoc, od rodiny, ve které už samotná pomoc nestačí.

To samozřejmě neznamená, že stát má děti z rodin odebírat častěji. Každé odebrání dítěte představuje hluboký zásah do jeho života a musí zůstat krajním řešením.

Stejně tak ale ani setrvání dítěte v biologické rodině není hodnotou samo o sobě, pokud je jeho každodenní realitou násilí, závislosti, chronické zanedbávání nebo prostředí dlouhodobě ohrožující jeho vývoj. Právě zde podle mého názoru český systém někdy ztrácí pevnou půdu pod nohama. Nemá totiž jednotný způsob hodnocení rizik. Dva pracovníci tedy mohou stejnou rodinnou situaci vyhodnotit naprosto rozdílně.

Pracovník OSPOD v malé obci může za celý rok řešit jen několik skutečně závažných případů. Jeho kolega v sociálně vyloučené lokalitě se s obdobnými situacemi setkává téměř denně. Přesto oba rozhodují podle stejného zákona, který jim ponechává značný prostor pro individuální odborný úsudek. A z mé zkušenosti z praxe dochází k tomu, že pracovníci pracující s rodinami ze sociálně znevýhodněných lokalit postupně otupí a normalizují si patologický stav rodiny do takové míry, že nedochází k dostatečné ochraně dětí.

Myslím si ale, že stát by měl vytvořit takové podmínky, aby dítě mělo srovnatelnou míru ochrany bez ohledu na to, jestli vyrůstá v Aši, Ostravě, Ústí nad Labem nebo malé obci na Vysočině.

Bez společného rámce pro hodnocení rizik totiž vždy zůstane část rozhodnutí založena především na zkušenosti konkrétního pracovníka.

Ve světě přitom patří už téměř třicet let k základním poznatkům o ochraně ohrožených dětí.

Jde o jednoduchou myšlenku:

Dítě zpravidla neohrožuje jedna tragická událost. Ohrožuje ho dlouhodobá kumulace mnoha rizik, která se navzájem násobí.

Tuto skutečnost velmi přesvědčivě popisuje studie ACE (Adverse Childhood Experiences).

Právě její principy by podle mého názoru měly být jedním z výchozích bodů budoucí reformy českého systému ochrany dětí.

Představme si osmiletého chlapce.

Jeho matka střídá partnery. Někteří jsou násilní, jiní závislí na alkoholu nebo drogách. Rodina se během posledních čtyř let pětkrát stěhovala. Chlapec vystřídal tři základní školy. Každé stěhování znamenalo ztrátu kamarádů, nové učitele i nové prostředí.

Doma často zažívá hádky, někdy i fyzické násilí mezi dospělými. Večer usíná s nejistotou, kdo bude ráno doma a zda se nebude muset znovu balit.

Nikdo ho pravidelně nebije. Nikdo ho sexuálně nezneužívá. Má co jíst. Do školy většinou chodí.

Na první pohled by se mohlo zdát, že nejde o dítě bezprostředně ohrožené.

Jenže právě takové děti patří podle současných poznatků mezi ty nejrizikovější.

Ne kvůli jedné dramatické události, ale proto, že jejich dětství tvoří dlouhá řada negativních zkušeností, které se postupně vrství. Každá sama o sobě nemusí znamenat katastrofu. Dohromady však zásadně ovlivňují vývoj dítěte.

Právě na tomto principu stojí jedna z nejvýznamnějších studií dětské psychologie a veřejného zdraví – Adverse Childhood Experiences, známá pod zkratkou ACE.

Na konci devadesátých let sledovali američtí výzkumníci více než devět tisíc dospělých a položili jim zdánlivě jednoduchou otázku:

Co jste během dětství prožili?

Zajímalo je, zda byli svědky domácího násilí, zda některý z rodičů trpěl závislostí nebo závažným duševním onemocněním, zda byli fyzicky či psychicky týráni, zda zažili sexuální zneužívání nebo zda někdo z jejich nejbližších skončil ve vězení.

Výsledky byly překvapivě jednoznačné.

Nejsilnějším prediktorem budoucích problémů nebyla jedna konkrétní událost, ale kumulace negativních zkušeností.

Čím více jich dítě zažilo, tím výrazněji rostlo riziko depresí, závislostí, sebevražedného chování, chronických onemocnění i sociálních problémů v dospělosti.

Na studii ACE je podle mě fascinující jedna věc. Neposuzuje rodiče jako dobré nebo špatné. Neříká, že dítě má být odebráno z rodiny. Jasně zdůrazněje jednu věc:

Dítě nepoškozuje pouze násilí. Stejně nebezpečná může být dlouhodobá nejistota, život v prostředí závislostí, opakované stěhování, chronický stres nebo neustálé konflikty mezi dospělými.

Dětský mozek nerozlišuje, zda zdrojem stresu byla jedna dramatická událost, nebo každodenní život v nepředvídatelném prostředí. Reaguje na jejich dlouhodobý součet.

Právě zde podle mého názoru leží jedna z největších příležitostí.

Dnes často vedeme složité debaty o tom, zda je dítě už dost ohrožené. Hledáme hranici, kdy zasáhnout, a kdy ještě vyčkat. Jenže podobná hranice ve skutečnosti neexistuje.

Riziko vzniká postupně a narůstá s každou další negativní zkušeností. Možná bychom se proto měli přestat ptát, zda se v rodině objevil jeden konkrétní problém. Mnohem důležitější je jiná otázka:

Kolika závažným rizikům je dítě vystaveno současně?

Právě jejich součet totiž podle současných vědeckých poznatků nejlépe vypovídá o tom, jak velkou zátěž dítě nese a jaké následky si může odnést do dospělosti.

To samozřejmě neznamená, že bychom měli rozhodování soudů nebo OSPOD nahradit jednoduchým bodovým systémem. To by bylo nejen nebezpečné, ale i odborně nesprávné. Domnívám se však, že principy ACE mohou sloužit jako společný odborný jazyk, kterému budou rozumět sociální pracovníci, psychologové, soudci, pediatři i školy.

Namísto subjektivního hodnocení, zda je situace ještě přijatelná, bychom dokázali přesněji popsat, jaká rizika dítě skutečně prožívá a jak se navzájem kumulují. Takový přístup by podle mého názoru neposílil represi vůči rodinám. Naopak. Umožnil by mnohem dříve rozpoznat rodiny, které potřebují intenzivní pomoc, a zároveň by vytvořil jednotnější rámec pro rozhodování v těch nejzávažnějších případech.

Existuje jeden paradox, o kterém se příliš nemluví. Přesto podle mého názoru dobře vystihuje způsob, jakým stát přemýšlí o dětech a jejich ochraně.

Představme si člověka, který chce pracovat jako vychovatel v dětském domově.

Nestačí, že má děti rád. Nestačí ani dobré úmysly. Zákon po něm požaduje odpovídající vzdělání, zpravidla vysokoškolské v oblasti speciální nebo sociální pedagogiky. Musí splnit kvalifikační předpoklady, prokázat psychickou způsobilost a svou práci vykonává pod pravidelnou kontrolou.

Do zařízení přichází Česká školní inspekce, veřejný ochránce práv, státní zástupci i pracovníci OSPOD. Kontrolují dokumentaci, hovoří s dětmi bez přítomnosti zaměstnanců a ověřují, zda jsou dodržována jejich práva. To všechno považuji za správné. Děti, které nemohou vyrůstat ve své rodině, si zaslouží co nejvyšší standard péče a stát má povinnost tuto péči důsledně kontrolovat.

Stejnou otázku bychom si ale měli položit i směrem k biologické rodině. Nemám tím na mysli, že by rodiče měli absolvovat psychologické testy nebo získávat „licenci na rodičovství“. Taková úvaha by byla absurdní. Mluvím o situacích, kdy stát už sám disponuje informacemi, že dítě vyrůstá v prostředí zatíženém závažnými riziky.

Pokud má rodič dlouhodobou závislost na návykových látkách, opakovaně se dopouští násilí, trpí neléčeným duševním onemocněním nebo dlouhodobě nezvládá základní rodičovské povinnosti, neměl by být stát při hodnocení těchto rizik stejně důsledný, jako je při kontrole profesionálů?

Nemluvím o odebírání dětí. Mluvím o hodnocení rizik. Právě zde podle mého názoru vzniká určitý nepoměr. Na profesionály klademe mimořádně vysoké nároky, což je správně. Současně však někdy obtížně hledáme hranici, kdy je kumulace problémů v biologické rodině natolik závažná, že dítě potřebuje intenzivnější ochranu.

Praxe ukazuje, že největší problémy téměř nikdy nevznikají izolovaně. Často se kombinují – dlouhodobá nezaměstnanost, zadlužení, střídání partnerů, opakované stěhování, nízké rodičovské kompetence, zanedbávání školní docházky, duševní onemocnění nebo užívání návykových látek.

Každý z těchto problémů může být sám o sobě zvládnutelný. Jejich souběh však vytváří prostředí, které je pro dítě mimořádně zatěžující.

Právě proto nestačí posuzovat jednotlivé problémy odděleně. Rozhodující je jejich součet.

V posledních letech se v České republice oprávněně posílila snaha podporovat biologické rodiny. Mnoho rodičů se dostává do obtížné životní situace nikoli vlastní vinou. V takových případech je správné nabídnout pomoc dříve, než stát přistoupí k razantním zásahům.

Stejně důležité je ale připomenout druhou stranu této filozofie.

Biologická rodina není hodnota sama o sobě. Hodnotou je bezpečné rodinné prostředí.

Tyto dvě věci se často překrývají. Nejsou však totožné. Ve veřejné debatě někdy zaznívá, že dítě má právo vyrůstat se svými rodiči. To je bezpochyby pravda.

Ještě důležitější ale je, že dítě má právo vyrůstat bez násilí, bez strachu a bez dlouhodobého zanedbávání. Pokud se tyto dvě hodnoty dostanou do konfliktu, měl by mít přednost nejlepší zájem dítěte.

Právě zde se podle mého názoru vede nejdůležitější odborná diskuse současnosti. Není to spor mezi zastánci dětských domovů a pěstounské péče. Není to ani spor mezi OSPOD a soudy. Je to diskuse o tom, jak rozpoznat okamžik, kdy už podpora biologické rodiny nestačí a stát musí začít uvažovat především o bezpečí dítěte.

Argument, že „nemáme dostatečné kapacity v dětských domovech, diagnostických ústavech nebo výchovných ústavech“, přitom vnímám jako velmi slabé odůvodnění pro zachování současného stavu.

Největším problémem českého systému ochrany ohrožených dětí jsou nepsaná pravidla, podle kterých jsou pracovníci (nejen OSPOD) nuceni pracovat. Pravidla, ke kterým se dnes téměř nikdo nehlásí.

Kde jsou školitelé ministerstev a krajských úřadů, kteří roky prosazovali bezmyšlenkovou deinstitucionalizaci a návrat dětí do biologických rodin téměř za každou cenu? Mám pocit, že se po nich slehla zem.

Po tragickém selhání systému a jednotlivců v případu zavražděné Viktorky pevně doufám, že tito pseudoodborníci a sociální inženýři zůstanou tam, kde jsou, a už nikdy nebudou určovat směr dalších reforem péče a ochrany ohrožených dětí.

Dnes je základní jednotkou systému dítě. Domnívám se, že by jí měla být především rodina. Neznamená to, že bychom měli přestat individuálně chránit každé dítě. Znamená to změnit úhel pohledu. Sourozenci vyrůstající ve stejné domácnosti sdílejí stejné prostředí, stejné konflikty i stejné ochranné faktory. Přesto může v krajních případech jejich situaci posuzovat několik různých pracovníků, aniž by byl jednoznačně určen člověk odpovědný za koordinaci celého případu.

V praxi se tak můžeme setkat i se situací, kdy je z domácnosti odebráno pouze jedno dítě, zatímco jeho sourozenci zůstávají u stejného rodiče. Ne proto, že by jejich situace byla zásadně odlišná, ale proto, že mají jiného otce, nebo proto, že biologický otec není zapsán v rodném listě. Výsledkem je, že systém často neposuzuje jednu rodinu jako celek, ale několik samostatných případů.

Každá vysoce riziková rodina by podle mého názoru měla mít svého klíčového pracovníka.

Neměl by nahrazovat činnost ostatních institucí ani rozhodovat místo nich. Jeho úkolem by bylo zajistit, aby všechny důležité informace vytvořily jeden ucelený obraz rodiny. Měl by znát historii případu, předchozí rozhodnutí soudů, závěry odborníků, situaci všech sourozenců i dosavadní průběh práce s rodinou.

Takový pracovník by zároveň musel disponovat dostatečnými pravomocemi i nástroji, aby mohl situaci rodiny skutečně analyzovat a navrhovat další postup.

Jedním z největších problémů současného systému je skutečnost, že stejná rodinná situace může být v různých částech republiky posouzena rozdílně.

Sociální pracovník v malé obci se může za celý rok setkat jen s několika skutečně závažnými případy. Jeho kolega ve velkém městě nebo v sociálně vyloučené lokalitě řeší obdobné situace prakticky každý den. Přesto oba rozhodují podle stejného zákona, který jim ponechává značný prostor pro odborný úsudek.

Domnívám se, že bychom měli mnohem více využívat poznatky moderní vědy. Ne proto, aby rozhodovala místo lidí. Ale proto, aby jim pomáhala sjednotit pohled na riziko. Právě zde vidím velký potenciál principů studie ACE.

Ne jako bodovacího systému, podle kterého budou děti automaticky odebírány z rodin. Takové použití by bylo odborně chybné. ACE však nabízí něco mnohem cennějšího - Společný jazyk pro popis kumulace rizik.

Pokud budou soud, OSPOD, psycholog, pediatr i škola pracovat se stejným rámcem, bude jejich vzájemná komunikace srozumitelnější a rozhodování předvídatelnější.

Jednou z největších slabin současného systému je roztříštěnost způsobená místní příslušností. Ta má své opodstatnění. Současně však vede k tomu, že každé stěhování znamená předávání spisů, seznamování nových pracovníků s historií rodiny a často i ztrátu kontinuity.

Nemyslím si, že by každá změna bydliště měla být automaticky považována za rizikový faktor. Pokud se ale rodina během několika let opakovaně stěhuje, děti střídají školy, lékaře i sociální pracovníky a současně se kumulují další závažné problémy, měl by systém zpozornět. Ne proto, že změna adresy sama o sobě dítě ohrožuje.

Ale proto, že dlouhodobá nestabilita významně ovlivňuje jeho vývoj. Bylo by proto vhodné vytvořit pravidla, která zajistí kontinuitu práce s rodinou i při změně místní příslušnosti.

Na závěr celé úvahy zbývá odpovědět na možná nejdůležitější otázku. Podle čeho vlastně poznáme, že systém ochrany dětí funguje?

V posledních letech se veřejná debata často soustředí na dílčí ukazatele – kolik dětí vyrůstá v ústavní péči, kolik se jich podařilo vrátit do biologických rodin nebo kolik rodin prošlo sanací. To všechno jsou důležitá data. Sama o sobě však nevypovídají o tom, zda systém skutečně naplnil svůj základní účel. Tím účelem totiž není ani snižování počtu dětí v ústavních zařízeních, ani maximalizace návratů do biologických rodin. Skutečným cílem musí být bezpečný a zdravý vývoj dítěte. Úspěšný systém bychom proto neměli hodnotit podle počtu vydaných rozhodnutí ani podle statistik jednotlivých forem péče.

Měli bychom jej hodnotit podle toho, kolika dětem se podařilo vyrůstat v prostředí, které jim umožnilo zdravý psychický, sociální i emocionální vývoj. Právě zde se podle mého názoru často dostáváme na tenkou hranici mezi ochranou rodiny a ochranou dítěte. Obě hodnoty jsou důležité.

Jsou však situace, kdy se jejich zájmy dostanou do konfliktu. Pokud dítě vyrůstá v prostředí dlouhodobého násilí, závislostí, závažného zanedbávání nebo chronické nejistoty, nemělo by být hlavním cílem za každou cenu zachovat biologickou rodinu.

Cílem by mělo být nalezení řešení, které bude skutečně v nejlepším zájmu dítěte.

Během své praxe jsem poznal mnoho rodin, kterým stačila včasná pomoc, odborné vedení a dostatek času. V jejich případě by příliš rychlý zásah státu mohl napáchat více škody než užitku.

Stejně tak jsem ale poznal děti – a těch bylo výrazně více –, u nichž bylo zřejmé, že každým dalším měsícem stráveným v nefunkčním prostředí narůstá jejich trauma a snižuje se šance na zdravý vývoj.

Bylo by naivní domnívat se, že lze vytvořit systém, který zabrání každé tragédii. Takový systém neexistuje nikde na světě. To však neznamená, že bychom měli rezignovat na jeho zlepšování.

Každý tragický případ by měl být impulsem nejen k hledání individuální odpovědnosti, ale především k poctivé analýze toho, zda současná pravidla umožňují pracovníkům činit co nejlepší rozhodnutí.

Pokud chceme fatálním selháním jednotlivců v systému předcházet, nestačí po každé tragédii hledat viníka. Musíme mít odvahu podívat se na celý systém a ptát se, zda opravdu děláme všechno pro to, aby dítě vyrůstalo v bezpečí. Protože právě to by mělo být jediným skutečným měřítkem úspěchu.

Ne počet odebraných dětí.

Ne počet navrácených dětí.

Ale počet dětí, které díky našemu společnému úsilí dostaly šanci prožít normální dětství.