Článek
Když se člověk zraní nebo dlouhodobě onemocní, automaticky předpokládá, že pojištění, které roky platí, mu finančně pomůže. Jenže to, zda pojišťovna peníze opravdu vyplatí, nezáleží jen na podmínkách pojistky. V praxi rozhodují i detaily ve zdravotnické dokumentaci. A ty má pod kontrolou lékař – odborník, který za vás zápisy vyřizuje, ale často netuší, jak přesně pojišťovny jednotlivé formulace vykládají.
Lékaři pracují v obrovském tempu, denně podepisují desítky dokumentů a většinu času řeší diagnózu, léčbu a zdravotní rizika, nikoli dopady konkrétních formulací na pojištění. Navíc nemají povinnost znát podmínky různých pojistných produktů. A tak se mohou objevit věty nebo diagnózy, které sice dávají smysl z lékařského pohledu, ale pro pojišťovnu znamenají možnost plnění krátit nebo přímo zamítnout.
Akademie peněz uvádí následující případy:
- Krácení neschopenky kvůli stručnému zdůvodnění
Typickým příkladem je délka pracovní neschopnosti. Lékař ji vyhodnotí podle svého odborného úsudku, ale pojišťovna ji posuzuje podle dokumentace. Pokud lékař uvede málo informací nebo příliš obecnou formulaci, může to pojišťovně stačit k tomu, aby plnění zkrátila. Pojišťovna totiž požaduje, aby délka pracovní neschopnosti byla v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněna. U starších nebo levnějších pojistek se objevují i situace, kdy pojišťovna krátí plnění bez ohledu na kvalitu zdůvodnění – jednoduše proto, že produkt je nastaven striktně. U některých produktů si pojišťovny dokonce vyhrazují posuzovat ekonomickou účelnost délky pracovní neschopnosti nebo mají tabulky maximálního plnění u vybraných diagnóz. V praxi se tak stávají situace, že pojišťovna neplní za skutečnou délku pracovní neschopnosti, ale za nižší počet dní. - Diagnózy navíc. Lékař si kryje záda, ale pojišťovna to vidí jinak
Častá praxe: pacient přijde s bolestí zad, lékař přidá několik možných diagnóz, aby zachytil všechny varianty příčiny. Z hlediska medicíny správně. Z hlediska pojišťovny problém. Pokud se v dokumentaci objeví diagnóza, která spadá do výluk nebo nějak souvisí s aktuálním onemocněním, může pojišťovna argumentovat tím, že nemoc nebyla náhlá nebo že souvisela s dřívějším stavem. A plnění se rázem odsouvá. - Změna diagnózy během léčby – běžná věc, ale pojistně bolestivá
Medicínsky zcela normální postup: první diagnóza je pracovní, během vyšetření se zpřesní nebo změní. U některých pojistných produktů ale pojišťovna posuzuje změnu diagnózy jako novou pracovní neschopnost, což vede k tomu, že znovu běží takzvaná karenční lhůta a výsledné plnění je výrazně nižší. Zdánlivě s tím nemocný klient pojišťovny nic neudělá, neboť řízení diagnózy není v jeho moci. Ve skutečnosti ale závisí na klientovi, jak kvalitní pojištění si sjedná. - Jedna věta o úrazu může rozhodnout o osudu plnění
Pojišťovny mají velmi specifické definice úrazu. Někdy stačí, aby lékař nepřesně popsal, jak k úrazu došlo, nebo použil obecnější termín, a pojišťovna může tvrdit, že se nejednalo o úraz ve smyslu smlouvy. - Chybějící snímek. Zpráva z RTG, magnetické rezonance či CT může bývá klíčová
Řada pojišťoven vyžaduje k uznání určitého úrazu konkrétní zobrazovací dokumentaci. Pokud chybí, pojišťovna může tvrdit, že zranění nebylo objektivně doloženo. V praxi se to stává překvapivě často: pacient vše řádně léčí, nosí ortézu, platí rehabilitaci, ale pojišťovna plnění odmítne, protože chybí jediná zpráva, která u lékaře prostě nevznikla. - Když vás léčí příbuzný, pojišťovna obvykle řekne ne
Možná máte v rodině lékaře a jde logicky za ním. Jenže pojišťovny dokumentaci od příbuzných často neuznávají kvůli možnému riziku podvodů. V praxi to znamená jediné: plnění obvykle nedostanete, ať je kvalita péče jakákoli.
Závěr
Zdravotnická dokumentace rozhoduje o tom, zda vám pojišťovna vyplatí peníze. Ne proto, že by lékaři dělali chyby, ale proto, že jejich práce má jinou logiku než ta pojistná. O to důležitější je jako pacient všímat si toho, co je v dokumentaci uvedeno, ptát se na nejasnosti a v případě potřeby žádat doplnění.
Pokud máte pojištění, dokumentace není jen interní zdravotní záznam. Je to zároveň důkazní materiál pro pojišťovnu. A právě ten často rozhodne, jestli dostanete peníze, které vám mají pomoci v těžké chvíli.
