Katatonie: Když tělo úplně ztuhne, ale člověk je celou dobu při vědomí

Zdravotní sestra na psychiatrickém oddělení si všimne pacienta, který od rána sedí na kraji postele ve stejné poloze. Nemluví. Nejí. Když mu někdo zvedne ruku a pak ji pustí, ruka zůstane ve vzduchu přesně tam, kde ji nechal, jako figurína ve výloze. Kdyby ho člověk neznal, řekl by, že spí s otevřenýma očima. Jenže on nespí. Je při plném vědomí. Jeho tělo se jen rozhodlo přestat poslouchat.

Tomuhle stavu se říká katatonie. Je to jeden z nejstarších popsaných syndromů v psychiatrii, a zároveň jeden z nejvíc přehlížených. Většina lidí o něm slyšela jen z filmů, kde se používá jako zkratka pro „naprosté vypnutí mysli“. Realita je jiná, běžnější a mnohem zajímavější.

V roce 1874 popsal německý psychiatr Karl Ludwig Kahlbaum skupinu pacientů, kteří se pohybovali mezi dvěma extrémy, naprostou nehybností a nekontrolovaným vzrušením, aniž by u nich šlo o jasné poškození mozku. Nazval to katatonií, z řeckého „tonos“, napětí, a „kata“, dolů. Napětí, které stahuje tělo dolů, do nehybnosti.

Problém nastal o pár desetiletí později, když Emil Kraepelin, jeden ze zakladatelů moderní psychiatrické klasifikace, katatonii zařadil jako podtyp schizofrenie. Tahle nálepka pak držela skoro sto let a psychiatrie se jí zbavila teprve s příchodem nové revize DSM (DSM 5) v roce 2013. Až tehdy se oficiálně uznalo to, co klinická praxe věděla už dávno: katatonie nemá se schizofrenií nutně nic společného. Objevuje se u bipolární poruchy, u těžké deprese, u autismu, po encefalitidě, po užití některých drog, u epilepsie, dokonce i u těžkých somatických onemocnění. Odhaduje se, že katatonii má v danou chvíli asi jeden z deseti lidí hospitalizovaných na psychiatrii, a přesto ji lékaři často minou, protože hledají něco úplně jiného.

Katatonie se dá nejsnáz představit jako závada na spínači mezi myšlením a pohybem. Signál z mozku, který má normálně dojít od „chci se hýbat“ k „hýbu se“, se někde zadrhne. Člověk zůstává vzhůru, přemýšlí, často i všechno kolem sebe vnímá, ale most mezi vůlí a tělem je rozbitý.

Klasický obraz zahrnuje stupor (dlouhé bezhybné mlčení), mutismus (naprosté odmlčení, i když člověk mluvit umí), negativismus (odpor proti jakémukoliv pokynu, i tak jednoduchému jako "otevřete oči") a takzvanou voskovitou ohebnost: končetina zůstane v jakékoliv poloze, do které ji někdo umístí, podobně jako u figuríny z vosku. K tomu se často přidávají stereotypní pohyby, grimasy, echolalie (automatické opakování slov, která člověk uslyší) nebo echopraxie (opakování gest, která uvidí).

Zní to jako popis něčeho vzdáleného a výjimečného. Ve skutečnosti se s mírnějšími formami katatonie potkávají psychiatři na běžných odděleních poměrně často, jen ji nepoznají, protože si pod tímto slovem představují právě tu nejtěžší, nejfilmovější variantu.

Nejrozšířenější vysvětlení dnes staví na nerovnováze mezi dvěma klíčovými neurotransmitery: GABA, která mozek tlumí, a glutamátem, který ho aktivuje. Když je GABA v okruzích bazálních ganglií a čelní kůry nadměrně aktivní, nebo naopak glutamátové NMDA receptory nedostatečně fungují, motorický systém dostane rozporuplné příkazy: jedna část mozku signalizuje „jdi“, druhá „stůj“, a vyhrává stůj.

Mezi výzkumníky katatonie se čím dál častěji objevuje i evolučnější pohled: že jde o extrémní, patologicky protažený „freeze“ reflex. Zvířata v přírodě, když nemůžou utíkat ani bojovat, často doslova zamrznou, je to poslední obranná strategie, jak přežít setkání s predátorem, kterému se nedá uniknout. U katatonie se podle této teorie stejný prastarý mechanismus spustí v situaci, kdy pro něj žádné reálné nebezpečí neexistuje, a tělo v něm zůstane zaseknuté hodiny, dny, někdy i týdny.

Katatonie nemusí vypadat jen jako nehybnost. Existuje i takzvaná excitovaná forma: nepokojné, opakující se, bezcílné pohyby, neklid, impulzivní jednání, které může působit jako naprostý opak stuporu, ale patří ke stejné diagnóze. A pak je tu nejzávažnější varianta, maligní katatonie, kdy se k motorickým příznakům přidá horečka, výkyvy krevního tlaku, zrychlený tep a svalový rozpad. Bez rychlého zásahu může být smrtelná, jde o jeden z mála skutečně akutních psychiatrických stavů, kde rozhoduje čas v řádu hodin, ne dnů.

Právě proto je důležité, aby katatonii uměli rozpoznat i lékaři mimo psychiatrii, na interně, na neurologii, na pohotovosti. Pacient, který nekomunikuje a nehýbe se, bývá často mylně považován za člověka v kómatu nebo s neurologickým postižením, zatímco jeho mozek celou dobu normálně vnímá okolí.

Jedna z věcí, která donutila psychiatrii katatonii přehodnotit, je její výskyt u dětí a dospívajících s poruchou autistického spektra. U mladých lidí s autismem se katatonické příznaky objevují výrazně častěji než v běžné populaci, podle některých odhadů se s nimi v nějaké míře setká až každý desátý dospívající s autismem, obvykle kolem puberty. Projevuje se to jako výrazné zpomalení pohybu, potíže s dokončením i rutinních úkonů, které dřív zvládali automaticky, nebo naopak jako opakované, zdánlivě nesmyslné pohybové vzorce, které se zintenzivní až do bodu, kdy dítě přestane fungovat v běžném denním režimu.

Problém je, že u autistických dětí bývá tohle zhoršení snadno přisuzováno „jen“ horší fázi autismu samotného, a katatonie tak zůstává neléčená roky. Rodiče i lékaři si všimnou, že se dítě „zhoršilo“, ale nikdo nevysloví slovo, které by vedlo k benzodiazepinům nebo ECT, tedy léčbě, na kterou přitom katatonie u autistů reaguje podobně dobře jako u dospělých s jinou diagnózou. Rozpoznání katatonie jako oddělitelného, léčitelného stavu je tu možná ještě důležitější než kdekoliv jinde, protože rozdíl mezi „takový už je“ a „má se to léčit“ dokáže změnit celý další průběh dospívání.

První mýtus zní, že jde o nevratný stav, že jakmile se člověk „zablokuje“, zůstane tak natrvalo. Ve skutečnosti je katatonie u naprosté většiny pacientů dobře léčitelná a při správné a včasné intervenci odezní často v řádu dní, ne měsíců. Právě rychlá reakce na lorazepam bývá jedním z nejlépe předvídatelných efektů v celé psychiatrii.

Druhý mýtus tvrdí, že člověk v katatonii nic nevnímá, že je to něco jako bezvědomí. Opak je pravdou. Řada lidí, kteří epizodu katatonie prodělali a později o ní mohli mluvit, popisuje, že celou dobu slyšeli rozhovory kolem sebe, vnímali dotyk, cítili strach i frustraci z toho, že se nedokážou pohnout nebo promluvit, jen to nemohli navenek nijak projevit. Přístup zdravotníků i rodiny by se podle toho měl řídit jednoduchým pravidlem: mluvit k člověku v katatonii stejně, jako by odpovídal, protože pravděpodobně slyší každé slovo.

Třetí mýtus je, že jde o něco extrémně vzácného, s čím se za celý život nikdo nepotká. Realita je, že jde o poměrně častý, jen málo rozpoznávaný syndrom, který provází širokou škálu psychiatrických i neurologických stavů, a čím víc se o něm ví, tím častěji se skutečně diagnostikuje, místo aby zůstal schovaný pod nálepkou „zhoršení základní nemoci“.

Diagnóza se dnes nejčastěji potvrzuje pomocí škály podle Bushe a Francise, která hodnotí přes dvacet typických příznaků, a takzvaným lorazepamovým testem: pacientovi se podá nízká dávka benzodiazepinu lorazepam, a pokud jde skutečně o katatonii, zlepšení bývá viditelné během několika minut až hodin, což je zároveň diagnostický i terapeutický nástroj v jednom.

U katatonie, která na benzodiazepiny nereaguje, nebo u maligní formy, bývá nejúčinnější léčbou elektrokonvulzivní terapie. Zní to možná překvapivě u tématu, které jsem na tomhle webu dřív popisoval hlavně v souvislosti s těžkou depresí, ale u katatonie má ECT jednu z nejvyšších úspěšností v celé psychiatrii, u řady pacientů dojde k výraznému zlepšení už po několika sezeních, v situacích, kde všechno ostatní selhalo.

Pro více článků a osobních příběhů navštivte můj web. Odkaz najdete na mém profilu.