Rapid cycling: Forma bipolární poruchy, kde nálada nemá čas se ani na chvíli zastavit

Bipolární porucha se běžně vysvětluje jako střídání mánie nebo hypomanie s depresí, přerušované obdobími, kdy je člověk relativně v pohodě a funguje bez větších potíží. Tahle představa ale sedí jen na část pacientů. Existuje skupina lidí, u kterých se epizody honí tak rychle za sebou, že klidné období buď úplně chybí, nebo je tak krátké, že ho okolí ani nezaznamená. Odborně se tomu říká rapid cycling, česky rychlé cyklování, a je to jedna z nejméně známých, ale zároveň nejvíc vysilujících podob bipolární poruchy.

Termín rapid cycling zavedli v roce 1974 americký psychiatr David Dunner a jeho kolega Ronald Fieve, když zkoumali, proč lithium, tehdy hlavní lék na bipolární poruchu, u některých pacientů prostě nezabíralo. Při analýze dat si všimli, že skupina pacientů, kterým lithium nepomáhalo, měla jednu společnou vlastnost. Prodělávala výrazně víc epizod za rok než ostatní. Tenhle poznatek později vedl k tomu, že se rychlé cyklování začalo chápat jako svébytný klinický obraz, ne jen jako těžší varianta běžné bipolární poruchy, a že vyžaduje jiný přístup k léčbě než klasický scénář se dvěma nebo třemi epizodami za rok.

Podle současných diagnostických kritérií se o rychlém cyklování mluví, když má člověk během dvanácti měsíců alespoň čtyři epizody mánie, hypomanie, deprese nebo smíšeného stavu, který kombinuje příznaky obou pólů najednou. Epizody musí splňovat obvyklá kritéria délky a závažnosti, ale mezi nimi buď dochází k částečné remisi kratší než dva měsíce, nebo pacient přejde přímo z jednoho pólu do druhého, aniž by si mezitím odpočinul.

Je důležité rychlé cyklování odlišit od dvou jiných stavů, o kterých jsem na tomto webu psal už dřív. Cyklotymie je mírnější, chronická forma výkyvů nálady, kde jednotlivé výchylky nedosahují plné intenzity mánie ani velké deprese. Smíšená epizoda je naopak stav, kdy se depresivní a manické příznaky objevují současně v rámci jedné epizody. Rychlé cyklování je něco jiného, jde o frekvenci, s jakou se plnohodnotné epizody střídají, ne o jejich intenzitu nebo o to, jestli se prolínají.

U menší části pacientů se hovoří o takzvaném ultra rychlém cyklování, kde se epizody střídají v řádu dnů nebo týdnů, ne měsíců. Nejzávažnější a nejvzácnější variantou je pak ultradiánní cyklování, kde ke změně nálady dochází i vícekrát v rámci jediného dne. Člověk se ráno probudí v hluboké depresi, do poledne se dostane do stavu podobného hypomanii, a večer je zpátky na dně, a celý tenhle cyklus se opakuje znovu a znovu.

Tahle nejrychlejší forma bývá extrémně obtížně léčitelná právě proto, že klasické léky na bipolární poruchu potřebují týdny až měsíce, aby se jejich účinek plně projevil, zatímco nálada pacienta se mění v horizontu hodin. Lékaři tak často honí stav, který se jim před očima znovu a znovu proměňuje.

Ve výzkumech se opakovaně ukazuje, že rychlé cyklování postihuje výrazně častěji ženy než muže, v některých studiích tvoří ženy až sedmdesát až devadesát procent diagnostikovaných případů. Jedním z nejlépe podložených vysvětlení je souvislost se sníženou funkcí štítné žlázy. Hypotyreóza, tedy nedostatečná produkce hormonů štítné žlázy, se u lidí s rychlým cyklováním objevuje mnohem častěji než v běžné populaci, a to i v mírných, takzvaných subklinických formách, které by jinak zůstaly bez povšimnutí.

Souvislost je pravděpodobně obousměrná. Hormony štítné žlázy přímo ovlivňují citlivost receptorů v mozku, které se podílejí na regulaci nálady, takže i mírná nerovnováha může fungovat jako spouštěč častějších epizod. Proto bývá u pacientů s rychlým cyklováním vyšetření funkce štítné žlázy jedním z prvních kroků, a u části z nich vede úprava hormonální nerovnováhy k výraznému zklidnění celého průběhu nemoci.

Jedno z nejkontroverznějších zjištění spojených s rychlým cyklováním se týká antidepresiv. U pacientů s bipolární poruchou, kterým je depresivní fáze mylně léčena jako běžná deprese bez rozpoznání bipolárního podkladu, může nasazení klasického antidepresiva paradoxně zrychlit celý cyklus. Místo aby se stav ustálil, dochází k takzvané akceleraci cyklování, kdy se frekvence epizod po nasazení léku zvyšuje, a v některých případech právě tímto mechanismem rychlé cyklování u pacienta vůbec vznikne.

Tohle zjištění je jedním z hlavních důvodů, proč se v moderní psychiatrii tak silně zdůrazňuje správné rozlišení mezi unipolární depresí a depresivní fází bipolární poruchy dřív, než se zvolí lék. Bohužel, protože depresivní epizoda bývá u bipolárních pacientů častější a nápadnější než krátké hypomanické výkyvy, ke správné diagnóze se řada lidí dostane až po letech a po vyzkoušení několika antidepresiv, která situaci nevědomky zhoršovala.

Kvůli časté frekvenci výkyvů bývá rychlé cyklování snadno zaměněno za hraniční poruchu osobnosti, protože obojí se navenek projevuje nestálou, těžko předvídatelnou náladou. Rozdíl je v tom, že epizody u rychlého cyklování mají jasně definovaný začátek a konec a trvají typicky dny až týdny, zatímco výkyvy u hraniční poruchy osobnosti bývají reakcí na konkrétní mezilidskou situaci a odezní v řádu hodin.

U dětí a dospívajících bývá rychlé cyklování někdy zaměněno za ADHD, protože podrážděnost, impulzivita a neklid během hypomanických fází mohou navenek vypadat podobně jako poruchy pozornosti. A protože depresivní fáze bývají nápadnější a déle trvající než krátké výkyvy směrem k hypomanii, které si pacient sám nemusí uvědomovat jako problém, celý stav se často mnoho let vede jednoduše jako těžká, opakovaně se vracející deprese, aniž by si někdo všiml bipolárního vzorce, který se za tím skrývá.

Jedna z otázek, která pacienty i jejich blízké trápí nejvíc, zní, jestli takhle rychlé cyklování bude vypadat celý zbytek života. Odpověď je méně jednoznačná, než by se čekalo. U značné části lidí je rychlé cyklování spíš přechodnou fází než trvalým osudem. Pokud se podaří odhalit a odstranit spouštěč, ať je to nerozpoznaná dysfunkce štítné žlázy, nevhodně zvolené antidepresivum, nadměrná konzumace alkoholu nebo dlouhodobě narušený spánkový režim, u řady pacientů se frekvence epizod v horizontu měsíců až jednoho až dvou let vrátí zpátky k obvyklejšímu vzorci s delšími klidnými úseky.

U menší části pacientů má ale rychlé cyklování chroničtější povahu a přetrvává i po odstranění zjevných spouštěčů, což vede k předpokladu, že u nich hraje roli spíš trvalejší biologická náchylnost než jednorázová vnější příčina. Právě tahle skupina bývá pro psychiatry největší výzvou, protože klasické léčebné postupy u ní často fungují jen částečně, a léčba se skládá z dlouhého hledání kombinace léků a životního režimu, který dokáže frekvenci epizod alespoň zmírnit, i když ne úplně zastavit.

Jeden z nejúčinnějších praktických nástrojů u rychlého cyklování nemá nic společného s léky. Je to pravidelné, denní zaznamenávání nálady, spánku a energie do jednoduchého grafu, metoda, kterou v psychiatrii poprvé systematicky používal už Emil Kraepelin na začátku dvacátého století a která se dnes běžně dělá pomocí papírových tabulek nebo mobilních aplikací.

Význam téhle na první pohled nenápadné metody je v tom, že rychlé cyklování je z pozice samotného pacienta extrémně těžké rozpoznat. Když se člověk právě nachází v epizodě, ať depresivní nebo hypomanické, jeho aktuální rozpoložení mu připadá jako přirozený, trvalý stav věcí, ne jako bod na křivce, která se za pár týdnů zase otočí. Teprve zpětný pohled na několik měsíců zaznamenaných dat dokáže ukázat pravidelnost, kterou by si jinak nikdo nevšiml, a právě tahle data bývají pro psychiatra klíčová při rozlišení mezi rychlým cyklováním, hraniční poruchou osobnosti a běžnou, na první pohled nevysvětlitelnou nestálostí nálady.

Léčba rychlého cyklování se v několika ohledech liší od standardního postupu u bipolární poruchy. Lithium, které bývá první volbou u klasického průběhu nemoci, funguje u rychlého cyklování podle řady studií hůř než u pacientů s méně častými epizodami, a proto se u této skupiny častěji sahá po jiných stabilizátorech nálady, především po valproátu nebo lamotriginu, případně po atypických antipsychotikách, která mají zároveň stabilizující účinek na náladu.

Zásadní součástí léčby je i řešení případné dysfunkce štítné žlázy, protože bez úpravy hormonální nerovnováhy může být farmakologická léčba samotné bipolární poruchy jen omezeně účinná. U pacientů, kde se prokáže spojitost s nasazením antidepresiva, bývá dalším krokem jeho postupné vysazení a nahrazení lékem, který cyklus nezhoršuje. Klíčová je také pravidelnost spánku, protože narušený spánkový režim patří mezi nejsilnější známé spouštěče zrychleného cyklování, a jeho stabilizace bývá součástí léčby stejně důležitou jako medikace samotná.

Pro více článků a osobních příběhů navštivte můj web. Odkaz najdete na mém profilu.