Článek
Jen málokterá letecká nehoda tak jasně ukázala, že katastrofy nevznikají jednou fatální chybou. Kolize letu Gol Transportes Aéreos 1907 z 29. září 2006 je učebnicovým příkladem takzvaného „švýcarského modelu“ bezpečnosti – tedy situace, kdy se několik malých nedostatků v různých částech systému nešťastně sejde ve stejném okamžiku.
Letadla se přestala „vidět“
Boeing 737-800 registrace PR-GTD odstartoval z Manausu na pravidelné lince do Brasílie a následně do Rio de Janeira. Na palubě bylo 148 cestujících a šest členů posádky. Ve stejné době letěl opačným směrem z výrobního závodu Embraeru zcela nový obchodní letoun Embraer Legacy 600, který měl být předán americké společnosti ExcelAire. Na jeho palubě bylo sedm lidí, dva američtí piloti a pět cestujících.
Obě letadla mířila po stejné letecké trase UZ6, ale v opačných směrech. V ideálním případě měla být oddělena rozdílnými letovými hladinami. Jenže právě zde se začal rodit problém. Krátce po průletu nad Brasílií pokračoval Legacy ve výšce FL370 (37 000 stop), přestože podle letového plánu měl po určitém bodě sestoupit do FL360. Posádka se domnívala, že letí přesně podle povolení řízení letového provozu. Současně však došlo k nenápadné, ale kritické události, protože transpondér Legacy byl neúmyslně vypnut.
Brazilští příslušníci letectva zkoumají trosky letu 1907 společnosti Gol Transportes Aéreos
Na první pohled se může zdát, že vypnutý transpondér představuje jen omezení radarového zobrazení. Ve skutečnosti však vypnutí znamenalo mnohem více. Přestal fungovat také systém TCAS (Traffic Collision Avoidance System), který automaticky upozorňuje posádky dvou letadel na hrozící srážku a vydává jim pokyny k vyhýbacímu manévru. Boeing Gol tak přestal „vidět“ Legacy a Legacy přestal „vidět“ Boeing.
Křídlo Legacy zasáhlo Boeing
Řízení letového provozu si navíc výpadku transpondéru nevšimlo dostatečně rychle. Brazilský systém tehdy trpěl kombinací radarových omezení, přetížení dispečerů i nedokonalé komunikace mezi jednotlivými středisky. Posádka Legacy navíc opakovaně ztrácela rádiové spojení s řídícími, aniž by situace byla okamžitě řešena. Ve výšce přibližně 11 kilometrů nad amazonským pralesem se obě letadla přiblížila čelně rychlostí přesahující 1 600 kilometrů za hodinu.
V 16:56 místního času zasáhla levá část křídla Legacy levou polovinu křídla Boeingu 737. Pro obchodní tryskáč znamenal střet těžké poškození konce křídla a části vodorovné ocasní plochy, přesto zůstal řiditelný. Americkým pilotům se podařilo nouzově přistát na vojenské základně Cachimbo.
Jedna chyba vedle druhé
Boeing takové štěstí neměl. Levá část křídla byla prakticky odříznuta, letoun okamžitě ztratil stabilitu a začal se nekontrolovaně rozpadat. Posádka už nestihla vyslat nouzové hlášení. Stroj dopadl do hustého amazonského pralesa poblíž města Peixoto de Azevedo. Všech 154 lidí na palubě zahynulo. Vyšetřování se rychle změnilo v jednu z nejkontroverznějších leteckých kauz posledních desetiletí.
Schéma dopadu letu Gol Transportes Aéreos 1907. 1. Náraz 2. Hydraulická vedení 3. Ovládací plochy
Brazilský vyšetřovací úřad CENIPA dospěl k závěru, že za katastrofu nesla odpovědnost kombinace chyb dispečerů i posádky Legacy. Vyšetřovatelé poukázali zejména na vypnutý transpondér, nedostatečnou přípravu amerických pilotů na nový typ letounu i skutečnost, že si nevšimli nefunkčního systému TCAS téměř hodinu. Současně kritizovali řízení letového provozu za nesprávně vydaná povolení, špatnou koordinaci mezi sektory i nedostatečné sledování letu Legacy.
Americký Národní úřad pro bezpečnost dopravy (NTSB), který se na vyšetřování podílel jako zástupce státu registrace Legacy, však s brazilskými závěry nesouhlasil. Ve svém stanovisku zdůraznil, že oba letouny letěly podle pokynů řízení letového provozu a hlavní příčinou byla systémová selhání brazilského řízení letového provozu. Vinu pilotů Legacy považoval za druhořadou.
Soudy a změny v letecké dopravě
Rozdílné interpretace vedly k letitým soudním sporům. Někteří dispečeři i oba američtí piloti čelili trestnímu stíhání, které se táhlo řadu let. Případ se stal symbolem střetu mezi individuální odpovědností a systémovým selháním.
Poškozený letoun Embraer Legacy 600, který zasáhl letoun Gol 1907, na letecké základně Brigadeiro Velloso
Katastrofa měla i významné dopady na bezpečnost civilního letectví v Brazílii. Byla modernizována radarová infrastruktura, zpřísnily se postupy při ztrátě radarového kontaktu, změnilo se školení dispečerů a větší důraz se začal klást na okamžitou kontrolu funkčnosti transpondérů a systémů TCAS.
Tragédie letu Gol 1907 dodnes připomíná, že ani nejmodernější technologie samy o sobě bezpečnost nezaručí. Když současně selže komunikace, lidská pozornost, organizace práce i technické zabezpečení, může během několika sekund zmizet ze světa celé dopravní letadlo plné lidí.
Časová osa tragédie
- 29. září 2006, 14:51 – Embraer Legacy 600 startuje z São José dos Campos na přelet do USA.
- 15:35 – Boeing 737 letu Gol 1907 odlétá z Manausu směrem do Brasílie.
- Po průletu Brasílií – Legacy pokračuje ve FL370 a jeho transpondér je neúmyslně vypnut.
- 16:56 – Nad amazonským pralesem dochází ke srážce obou letadel.
- Krátce poté – Legacy nouzově přistává na vojenské základně Cachimbo.
- 29. září 2006 – Boeing 737 se zřítí do pralesa, všech 154 lidí umírá.
- 2007 – NTSB vydává bezpečnostní doporučení vycházející z průběhu vyšetřování.
- 10. prosince 2008 – CENIPA zveřejňuje závěrečnou vyšetřovací zprávu, která rozděluje odpovědnost mezi dispečery a posádku Legacy.
Zdroje: autorský článek s využitím
