Článek
Večer 24. listopadu 2001 se Avro RJ100 společnosti Crossair blížil k Curychu. Let CRX 3597 odstartoval z berlínského Tegelu a na palubě bylo 33 lidí. Měl přistát na dráze 28, jenže podmínky byly na hranici použitelnosti daného typu přiblížení. Posádka proto musela spoléhat na přístroje a přesně dodržovat stanovené výšky. Tady se začal odehrávat problém, který měl během několika desítek sekund skončit katastrofou.
Kapitán potvrdil něco, co se reálně nestalo
Letoun dostal povolení k přiblížení VOR/DME na dráhu 28. Nešlo o přesné přiblížení pomocí ILS, při němž pilot sleduje elektronicky definovanou sestupovou rovinu. VOR/DME přiblížení poskytovalo posádce informace o směru a vzdálenosti, ale výrazně větší část rozhodování zůstávala na pilotech. Při takovém přiblížení je proto minimální sestupová výška zásadní bezpečnostní hranicí.
Pro dráhu 28 byla v době nehody stanovena MDA 2390 stop nad mořem. Pod tuto výšku směla posádka klesnout pouze tehdy, pokud měla předepsané vizuální reference – zejména dostatečný výhled na dráhu nebo její přibližovací světla. Pokud je pilot nevidí, správným řešením není „zkusit ještě pár metrů“, ale pokračovat v bezpečné výšce a následně zahájit průlet.
Kapitán Hans Ulrich Lutz však v okamžiku dosažení minimální výšky oznámil, že má kontakt se zemí, a pokračoval v klesání. Vyšetřování později dospělo k závěru, že posádka neměla potřebný vizuální kontakt s dráhou ani s přibližovacími světly. Přesto letoun pokračoval dolů. Byl to rozhodující okamžik.
Mrtvé připomíná pamaátník
Nebyla to jen jedna jediná chyba
Ve výšce kolem MDA už totiž nebyl prostor pro improvizaci. Letoun se nacházel přibližně 3,5 námořní míle od prahu dráhy, když klesl pod 2390 stop a pokračoval v sestupu. Asi 2,7 námořní míle od dráhy narazil do zalesněného hřebene. Stroj se po nárazu vznítil a v troskách našla smrt většina lidí na palubě – 21 cestujících a tři členové posádky. Devět lidí nehodu přežilo.
Na první pohled by se mohlo zdát, že jde o jednoduchý případ chyby pilota. Vyšetřovací zpráva však ukázala mnohem komplikovanější obraz. Kapitán sice vědomě pokračoval pod minimální výšku, ale bezpečnostní systém kolem něj současně obsahoval několik slabých míst.
Jedním z nich bylo samotné rozdělení práce v kokpitu. Kopilot podle vyšetřovatelů nezasáhl a nezabránil pokračování letu pod MDA. Přitom právě druhý pilot má být při podobné situaci důležitou poslední pojistkou. Účinný cockpit není založený pouze na tom, že kapitán dělá správná rozhodnutí, ale je založený také na tom, že druhý pilot dokáže v kritickém okamžiku říct ne.
Posádka neodržela správné rozdělení úkolů
Vyšetřování navíc zjistilo, že posádka při přiblížení nedodržovala předepsané rozdělení úkolů mezi pilota letícího a pilota, který let monitoruje. To je důležité, protože při přiblížení za špatné viditelnosti se pozornost posádky nesmí soustředit pouze na samotné řízení letounu. Jeden člověk musí zároveň hlídat výšku, navigaci, postup přiblížení a případné odchylky od předpisů.
Dalším problémem byla únava kapitána. Den před nehodou měl za sebou velmi dlouhou pracovní směnu a v den katastrofy pokračoval v létání už dopoledne. Vyšetřovatelé uvedli, že jeho schopnost soustředit se, rozhodovat a analyzovat složitější situace mohla být únavou nepříznivě ovlivněna. Nešlo tedy pouze o otázku toho, zda znal správný postup. Šlo také o to, v jakém psychickém a fyzickém stavu byl schopen ho v kritickém okamžiku uplatnit.
Vyšetřovatelé zjistili, že kapitán už měl problémy
Ještě závažnější byla skutečnost, že vyšetřovatelé našli problémy v předchozím hodnocení kapitánových výkonů. Zpráva kritizovala skutečnost, že odpovědní pracovníci společnosti po delší dobu správně neposoudili jeho pilotní schopnosti a tam, kde byly zaznamenány slabiny, nepřijali odpovídající opatření. Katastrofa tak dostává jiný rozměr. Pilotní chyba byla bezprostředním článkem řetězce, ale před ní existovala řada příležitostí, kdy mohl být problém zachycen.
Významnou roli sehrálo také samotné letiště. V sektoru přiblížení na dráhu 28 tehdy nebyl instalován systém MSAW, tedy Minimum Safe Altitude Warning. Ten mohl řídícímu letového provozu signalizovat, že letadlo klesá pod bezpečnou výšku. Na jiných přiblíženích v Curychu podobný systém existoval, ale sektor dráhy 28 jím vybaven nebyl.
Letoun Crossair Avro RJ
Kupil se jeden problém na druhý
Další problém představovala mapa přiblížení. Hřeben, do kterého letoun narazil, nebyl na použité přibližovací mapě vyznačen způsobem, který by posádce poskytoval odpovídající varování. Samotná absence hřebene na mapě samozřejmě nemohla ospravedlnit sestup pod MDA. Pilot totiž nesmí klesnout pod stanovené minimum jen proto, že předpokládá, že v daném prostoru žádná překážka není. Ukazuje ale, jak může kombinace několika drobných nedostatků vytvořit prostředí, v němž má jediná chybná úvaha mnohem horší následky.
Komplikací byla také meteorologická situace. Oficiální vyšetřování dospělo k závěru, že způsob měření meteorologické dohlednosti na letišti nebyl pro přiblížení na dráhu 28 dostatečně reprezentativní. Platná minima pro použití daného přiblížení navíc nebyla podle vyšetřovatelů vhodně nastavena. Simulace provedené po nehodě ukázaly, že při dohlednosti kolem 3500 metrů nemusely být přibližovací světla z MDA dostatečně dobře viditelná.
To je jeden z nejzajímavějších aspektů celého případu. Posádka se nesnažila přistát za počasí, které by na první pohled působilo jako naprosto katastrofální. Problém spočíval v tom, že jednotlivé informace vytvářely falešný pocit, že pokračování přiblížení je ještě možné. Meteorologické minimum bylo splněno podle dostupných údajů, ale skutečné podmínky v prostoru přiblížení byly horší.
Nešlo jen o to najít viníka
Přesto zůstává základní příčina jasná. Letoun se dostal do situace známé v letectví jako CFIT – Controlled Flight Into Terrain. Stroj byl technicky schopen letu, posádka ho ovládala, ale letoun byl v důsledku chybného rozhodnutí doveden do terénu. SKYbrary případ řadí právě mezi nehody způsobené CFIT, nedostatkem vizuální reference, únavou a nedodržením postupů.
Důležitý je také jeden detail, který ukazuje, jak rychle se situace změnila. Když letoun dosáhl MDA ve 21:06:10 UTC, kapitán pokračoval v klesání. O několik sekund později zaznělo varování GPWS upozorňující na výšku 500 stop nad terénem. Posádka se nakonec pokusila o průlet, ale bylo pozdě. Ve 21:06:36 UTC se letoun dotkl vrcholků stromů a následně narazil do terénu. Od okamžiku překročení bezpečné výšky do nárazu tedy uplynulo jen několik desítek sekund.
Proto je Crossair 3597 důležitým příkladem toho, proč se letecké nehody nedají vysvětlovat jedinou větou typu „pilot udělal chybu“. Ano, kapitán porušil základní pravidlo přiblížení a pokračoval pod minimální výšku bez potřebných vizuálních podmínek. Jenže nehoda zároveň ukázala nedostatky v monitorování pilotů, práci posádky, únavě, mapových podkladech, měření dohlednosti i v systému varování před nebezpečnou výškou. Vyšetřování proto nebylo jen hledáním viníka. Jeho skutečný význam spočíval v otázce, kolik různých bezpečnostních zábran selhalo, než se letadlo dostalo do lesa. A odpověď byla nepříjemná: selhala jich celá řada.
Časová osa tragédie
20:01 UTC – Avro RJ100 HB-IXM odlétá z berlínského Tegelu na pravidelném letu CRX 3597 do Curychu.
20:58:50 UTC – Posádka dostává povolení k přiblížení VOR/DME na dráhu 28 v Curychu.
21:05:21 UTC – CRX 3597 se hlásí na frekvenci letištní věže a pokračuje v přiblížení.
21:06:10 UTC – Letoun dosahuje MDA 2390 stop. Kapitán oznamuje kontakt se zemí, ale pokračuje v klesání, přestože posádka nemá požadovaný vizuální kontakt s dráhou či přibližovacími světly.
21:06:22 UTC – GPWS upozorňuje na výšku 500 stop nad terénem.
21:06:36 UTC – Letoun naráží do stromů a následně do zalesněného hřebene přibližně 2,7 námořní míle před prahem dráhy 28.
24. listopadu 2001 – Z 33 lidí na palubě 24 umírá a devět přežije. Letoun je zničen.
3. února 2004 – Švýcarský úřad pro vyšetřování leteckých nehod zveřejňuje závěrečnou zprávu. Ta označuje za bezprostřední příčinu pokračování pod minimální sestupovou výšku a pozdní zahájení průletu, zároveň však uvádí řadu dalších přispívajících faktorů.
Zdroje: autorský článek s využitím
