Článek
Představte si lékaře, který strávil mnoho let náročným studiem a atestacemi, aby mohl kvalitně léčit své pacienty. Když si však otevře soukromou ambulanci, zjistí, že jeho medicínská odbornost tvoří sotva polovinu úspěchu. Tou druhou, naprosto zásadní pro přežití jeho praxe, je schopnost správně „prodat“ svou práci zdravotní pojišťovně.
Moderní lékař se ocitá v pasti. Je špičkovým specialistou v medicíně, ale nikdo ho během studia nenaučil složitou byrokratickou hru s pojišťovnami. Pravidla této hry se navíc každoročně mění úhradovými vyhláškami a novými metodikami. Výsledek pocítí velice konkrétně: špatně vykázaná péče znamená neuhrazenou péči.
Past nesprávného kódování
Problém soukromých ordinací nespočívá jen v tom, že papírování zdržuje od práce. Hlavní potíž je v tom, že vykazování péče se stalo samostatným, vysoce sofistikovaným oborem. Každý úkon, každá minuta v ordinaci, každý spotřebovaný materiál má svůj specifický kód. Zatímco některé lze vykázat jen v určité kombinaci, další kombinace jsou naopak zapovězené. Stačí drobná formální chyba, chybějící sekundární diagnóza v příloze nebo překročení takzvaných frekvenčních omezení (jak často smí lékař daný výkon u jednoho pacienta vykázat) a pojišťovna dávku nekompromisně odmítne proplatit.
Lékaři v tomto administrativním boji masivně chybují – a paradoxně nejčastěji ve svůj neprospěch. Zkrátka neumí své výkony vykázat tak, aby se sami neošidili, nebo na to v rychlém tempu ordinace nemají kapacitu. Dochází tak k jevu zvanému podkódování, kdy lékař reálně provede léčebné úkony, ale vykáže je jako jednodušší (a levnější), jen aby měl jistotu, že je pojišťovna uhradí.
Odborné analýzy ukazují, že kvůli chybnému nebo neúplnému kódování přicházejí soukromé lékařské praxe běžně o 10 % až 15 % svých ročních příjmů, které by jim za prokazatelně odvedenou práci legitimně patřily. Lékař tak de facto sponzoruje zdravotní systém z vlastních zdrojů.
Jak se s tím lékaři vyrovnávají?
Aby soukromá ambulance v tomto prostředí přežila, zaplatila sestry, energie a drahé přístroje, volí lékaři dvě hlavní strategie. Ani jedna není pro lékaře ani pacienty příznivá.
1. Samostudium byrokracie namísto medicíny
Lékaři tráví večery a víkendy studiem úhradových vyhlášek, metodických pokynů pojišťoven a novelizací, které se mění každý rok. Namísto sledování nových medicínských trendů, výzkumů moderních postupů se z nich stávají specialisté na optimalizaci vykazování. Učí se, jak vykázat péči „agresivněji“ – tedy tak, aby dostali za svou práci zaplaceno a přitom pojišťovna neměla důvod platbu zkrátit.
2. Outsourcing: Nový prostředník u stolu
Stále častěji se na trhu objevují specializované poradenské firmy a revizní agentury. Ty lékařům nabízejí, že jejich výkazy pro pojišťovny kompletně zkontrolují, opraví chyby v kódování a „vytáhnou“ z pojišťovny maximum možného. Tato služba ale pochopitelně něco stojí. Tyto externí firmy si z koláče peněz vybraných za uhrazenou péči ukrojí nemalou procentuální částku. Tyto prostředky, které měly původně směřovat na platy zdravotníků nebo nákup modernějších přístrojů, tak končí v rukou administrativních prostředníků, které se v džungli úhradových pravidel orientují (a na rozdíl od lékaře se nemusí neustále vzdělávat v medicíně).
Následky pro pacienta: Horší dostupnost a skryté doplatky
Když lékař kvůli špatnému vykazování přichází o peníze, nebo když musí platit externí firmu, vzniklý finanční deficit musí někde dohnat. A to má přímý, negativní dopad na pacienty:
„Dohánění“ na kvantitě
Aby ordinace vykompenzovala finanční ztráty z neproplacených výkonů, musí zvýšit obrat. Na jednoho pacienta zbývá méně času, vyšetření se zrychlují a ordinací projde více lidí na úkor kvality a individuálního přístupu.
Odmítání komplikovaných pacientů
Pacient s více diagnózami současně vyžaduje extrémní množství času a specifické vykazování, které pojišťovny často limitují svými stropy (tzv. regulacemi na unikátního pojištěnce). Pro ambulance se tito pacienti stávají ekonomickým rizikem, což vede k tomu, že je lékař raději pošle jinam.
Zavádění administrativních paušálů
Aby lékaři stabilizovali své příjmy nezávisle na tom, jak rigidně jim pojišťovna ten který měsíc zkrátí platbu, zavádějí fixní roční poplatky. Tyto peníze (např. 1 500 až 3 000 Kč ročně za „nadstandardní administrativní správu“, online portál či SMS komunikaci) slouží jako přímý finanční polštář proti byrokratické zvůli systému. Toto řešení je ale na hraně zákona a ministerstvo zdravotnictví proti tomuto přístupu bojuje.
Systém, který požírá sám sebe
Zdravotní pojišťovny často argumentují tím, že složitá kontrolní pravidla a neustálé změny metodik jsou nutné k obraně před podvody a k regulaci nákladů. Výsledkem je však prostředí, kde vysoce kvalifikovaný personál ztrácí motivaci a čas na to podstatné – na léčebnou péči.
Dokud budou lékaři nuceni bojovat s pojišťovnami o každý jednotlivý kód a dokud bude přežití ordinace záviset na účetních dovednostech namísto těch medicínských, bude reálná kvalita péče klesat. Pacient sice možná nevidí do tohoto souboje s pojišťovnou, ale pocítí jeho důsledky v momentě, kdy ho systém odmítne objednat nebo se zkrátí jeho čas v ordinaci na pět minut.
Jaká je vaše zkušenost z poslední doby? Také máte pocit, že lékař tráví více času s klávesnicí než s vámi? Platíte už ve své ambulanci roční administrativní poplatky? Podělte se o svůj názor do komentářů pod článkem.
https://www.tribune.cz/archiv/nepovolene-kombinace-vykonu-jsou-castou-chybou-ve-vykazovani/
https://www.zdravotnickydenik.cz/2018/09/nejcastejsi-chyby-ve-vykazovani-zdravotni-pece/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9134459/
https://bluebrix.health/blogs/the-hidden-costs-of-coding-errors-how-accurate-medical-coding-boosts-revenue
