Drama na palubě Boeingu 777: Posádce British Airways zbývalo 57 sekund do možného pádu letadla

Byl čtvrtek 17. ledna 2008 a na letišti v Pekingu se krátce po druhé hodině ráno greenwichského času připravoval k odletu Boeing 777-236ER společnosti British Airways. Stroj s registrací G-YMMM mířil jako let BA38 na londýnské Heathrow. Na palubě sedělo 136 cestujících a o jejich bezpečí se staralo 16 členů posádky.

Trasa dlouhá přibližně 8 100 kilometrů patřila mezi běžné dálkové lety, jaké velké aerolinky zvládají každý den. Letoun měl za sebou několik let služby, šlo o moderní stroj s velmi dobrou bezpečnostní pověstí a o žádném problému se při odletu nevědělo.

V kokpitu seděla zkušená trojice. Kapitánem byl třiačtyřicetiletý Peter Burkill, pilot s více než dvanácti tisíci letovými hodinami. V Boeingu 777 měl nalétáno přes osm tisíc hodin. Spolu s ním byli na palubě senior first officer John Coward a first officer Conor Magenis. Taková sestava není u dlouhých letů ničím neobvyklým, piloti se během cesty střídají, aby si mohli odpočinout a do závěrečné fáze letu nastoupili soustředění.

Vzlet z Pekingu proběhl bez potíží. Boeing vystoupal do cestovní hladiny a dlouhé hodiny letěl směrem přes Mongolsko, Rusko a sever Evropy. Pro cestující šlo o únavnou, ale jinak klidnou cestu. Pro posádku o standardní službu, kde se sleduje počasí, palivo, systémy a pokyny řízení letového provozu.

Jedna věc se přece jen lišila. Let BA38 se během cesty pohyboval v neobvykle chladném vzduchu. V těchto hladinách nejsou teploty kolem minus padesáti stupňů Celsia ničím zvláštním, jenže tentokrát byly místy ještě výrazně nižší. Posádka o riziku extrémně studeného vzduchu věděla a palivovou teplotu sledovala.

Na první pohled ale nebyl důvod k zásahu. Palivo se nedostalo pod hodnotu, při které by mělo samo zamrznout. Právě v tom se později ukázala zrádnost celé nehody. Problémem nebylo klasické zmrznutí paliva, jak by si člověk mohl představit. Nebyla to ledová hmota v nádržích ani nekvalitní palivo. Šlo o vodu, která se v leteckém palivu v malém množství běžně vyskytuje.

Voda se v palivových systémech může objevit při tankování nebo kondenzací. V běžném provozu se s ní počítá. Jenže za určitých teplot se z ní vytvářejí drobné ledové krystalky. Ty se mohou usazovat v potrubí a při změně průtoku se náhle uvolnit. A právě to se později stalo klíčem k celé záhadě.

Piloti v tu chvíli neměli žádné jasné varování, které by jim říkalo, že se v palivovém systému tvoří skryté nebezpečí. Letoun pokračoval dál, systémy nevykazovaly zásadní anomálie a cestující se pomalu blížili k cíli.

Po více než deseti hodinách letu začala posádka klesat k Londýnu. Heathrow patří k nejvytíženějším letištím na světě a přiblížení na něj vyžaduje přesnost. Počasí nebylo ideální, nad Londýnem se držela oblačnost a foukal vítr, ale podmínky zůstávaly v limitech pro bezpečné přistání.

Boeing se ustavil na sestupové rovině k dráze 27L. Piloti vysunuli podvozek, nastavili klapky, procházeli kontrolní seznamy a připravovali letoun na závěrečné minuty letu. Řízení měl v rozhodující fázi senior first officer John Coward, kapitán Burkill plnil roli monitorujícího pilota.

V kabině cestujících už letušky a stevardi připravovali pasažéry na přistání. Po tak dlouhé cestě lidé obvykle sledují hodinky, vyhlížejí konec letu a těší se, až se konečně projdou po terminálu. Nikdo z nich netušil, že se právě blíží jedna z nejnapínavějších chvil v historii moderní civilní letecké dopravy.

Letoun byl nízko, stabilizovaný a v ose dráhy. Posádka obdržela povolení k přistání. Vypadalo to jako běžný závěr dálkového letu.

Krátce před dosednutím autothrottle, tedy automatické řízení tahu, požadoval zvýšení výkonu motorů. V této fázi je to normální. Letoun má vysunuté klapky i podvozek, roste odpor a motory musí dodat více tahu, aby stroj držel správnou rychlost i sestupovou dráhu.

Jenže tentokrát se stalo něco, co piloti nečekali. Pravý motor nejprve zareagoval, ale asi 57 sekund před dopadem začal jeho tah klesat pod požadovanou hodnotu. O sedm sekund později se totéž stalo u levého motoru. Důležitý detail zní, že motory se podle vyšetřování úplně nezastavily. Stále běžely nad volnoběžným výkonem, ale nedodávaly tolik tahu, kolik bylo v dané chvíli nutné.

Pro posádku to však prakticky znamenalo totéž jako náhlá a velmi vážná ztráta výkonu. Letadlo začalo ztrácet rychlost a propadat se pod správnou trajektorii. A protože bylo už velmi nízko, nezbýval čas na dlouhé hledání příčiny.

Kdyby se podobná situace odehrála ve velké cestovní výšce, posádka by měla k dispozici desítky kilometrů prostoru a několik minut na rozhodování. Mohla by snížit příď, nabrat rychlost, zkoušet postupy, analyzovat systémy a připravovat nouzové přistání. Jenže BA38 byl už těsně před Heathrow. Pod ním nebyla volná krajina, ale okraj Londýna, silnice, letištní oplocení, přibližovací světla a ranvej, která se najednou začala nebezpečně vzdalovat.

Rychlost klesala. V kokpitu se objevilo varování „airspeed low“ a krátce před dopadem se aktivoval stick shaker, tedy varování před blížícím se pádem. Pilot letící s letadlem musel udělat krok, který je v tak malé výšce extrémně nepříjemný, ale aerodynamicky dává smysl. Potlačil řízení, aby snížil příď a zabránil ztrátě vztlaku.

V běžném jazyce to zní děsivě. Letadlo je nízko a pilot ho ještě pošle nosem dolů. Jenže pokud rychlost klesne příliš, stroj přestává letět. V takové chvíli není prioritou udržet výšku za každou cenu, ale zachovat ovladatelnost.

Kapitán Burkill zároveň zareagoval dalším důležitým rozhodnutím. Přenastavil klapky z 30 na 25 stupňů, čímž snížil odpor. Letoun tím získal o něco lepší klouzavost. Nešlo o zázračné řešení, ale v takové situaci rozhodují i desítky metrů. A právě ty mohly znamenat rozdíl mezi tvrdým dosednutím na trávu a nárazem do překážek před letištěm.

Boeing 777 se v tu chvíli změnil v obrovský kluzák. Téměř dvouset tunový dopravní letoun se sunul nízko nad zemí a posádka bojovala o každý metr. Kapitán vyslal nouzové volání Mayday. Do kontaktu s ranvejí už se ale letoun nedostal.

Let BA38 narazil do země v travnaté ploše zhruba 330 metrů před zpevněným povrchem dráhy 27L a přibližně 110 metrů za letištním plotem. Podvozek při nárazu nevydržel. Přední i hlavní podvozkové nohy se zhroutily, pravá hlavní podvozková noha se oddělila a prorazila části konstrukce. Letoun se smýkal po zemi, poškodil vybavení před dráhou a zastavil se až na zpevněné ploše v oblasti před prahem ranveje.

Z poškozených částí začalo unikat palivo a došlo také k úniku kyslíku z narušených systémů pro cestující. To byla velmi nebezpečná kombinace. Stačila jiskra a nehoda mohla přejít v požár, který by záchranu cestujících dramaticky zkomplikoval. K tomu ale nedošlo.

V kabině nastal šok, ale posádka jednala rychle. Evakuace začala po zastavení letadla, nouzové skluzy se nafoukly a cestující opouštěli letoun. Podle vyšetřování byla evakuace provedena účinně a cestující později oceňovali jasné pokyny palubního personálu.

Nehoda si nevyžádala žádnou oběť. Jeden cestující utrpěl vážné zranění, konkrétně zlomeninu nohy, když do prostoru kabiny pronikly části oddělené pravé hlavní podvozkové nohy. Další cestující a členové palubního personálu měli lehčí zranění, zejména bolesti krku a zad. Vzhledem k okolnostem šlo o mimořádně šťastný výsledek.

Na místo se okamžitě zaměřil britský úřad pro vyšetřování leteckých nehod AAIB. Do vyšetřování se zapojili také zástupci amerického NTSB, FAA, Boeingu a Rolls-Royce, tedy výrobce motorů. Otázka byla jednoduchá, ale odpověď mimořádně složitá. Proč jeden z nejmodernějších dopravních letounů světa těsně před přistáním ztratil potřebný tah obou motorů?

První podezření se nabízela sama. Došlo palivo? Nebylo palivo znečištěné? Selhaly motory mechanicky? Zasáhl letoun pták? Šlo o poruchu řídicí elektroniky motorů? Vyšetřovatelé postupně prověřovali jednu možnost za druhou.

Paliva bylo na palubě dost. Jeho kvalita odpovídala požadavkům. Nebyl zjištěn důkaz o kontaminaci v rozsahu, který by nehodu vysvětloval. Motory nevykazovaly mechanickou závadu, která by sama o sobě vedla k takovému chování. Nešlo ani o srážku s ptákem, námrazu jádra motoru nebo elektromagnetické rušení.

Záznamy ukazovaly, že autothrottle správně požadoval zvýšení tahu. Motory ale nedostaly dost paliva, aby mohly odpovědět. Jinými slovy problém nebyl v tom, že by si posádka o výkon neřekla. Problém byl v tom, že se k motorům nedostalo potřebné množství paliva.

Vyšetřování nakonec ukázalo na nenápadný, ale kritický mechanismus. V palivovém systému se během dlouhého letu v chladných podmínkách vytvořil led z vody, která se v palivu běžně vyskytuje. Krystalky se neusadily jako jedna pevná zátka, ale postupně se hromadily v potrubí a dalších částech systému.

Po dlouhé části letu pracovaly motory v relativně nízkých režimech a průtok paliva byl menší. Když se ale při přiblížení zvýšila potřeba tahu, průtok paliva prudce vzrostl. Uvolněný led se pohnul palivovým systémem jako lavina a zachytil se na čelní straně výměníku tepla palivo, olej, známého jako FOHE.

Toto zařízení má přitom palivu pomáhat. Využívá teplo motorového oleje k tomu, aby palivo ohřívalo a chránilo další části systému před zamrzáním. Jenže u motorů Rolls-Royce Trent 800 se ukázalo, že tehdejší konstrukce výměníku byla za určitých okolností citlivá na zachycení měkkého ledu. Led neprošel dál, palivo nemohlo proudit tak, jak mělo, a motory nedostaly potřebný přísun.

Byl to problém, který do té doby nebyl plně rozpoznán. Nešlo o obyčejné „zamrzlé palivo“. Palivo samotné mělo bod tuhnutí hluboko pod naměřenými hodnotami. Skryté riziko se týkalo vody v palivu, teplotního pásma, průtoku a konstrukce výměníku. Právě kombinace těchto faktorů vytvořila nebezpečný stav v nejhorším možném okamžiku – při finálním přiblížení.

Britský AAIB vydal závěrečnou zprávu k nehodě v roce 2010. Pravděpodobnou příčinou bylo omezení průtoku paliva k oběma motorům. Toto omezení podle vyšetřovatelů vzniklo po uvolnění ledu vytvořeného v palivovém systému, který se zachytil na vstupu do výměníku FOHE.

Zpráva zároveň upozornila, že tehdejší certifikační požadavky s tímto jevem nepočítaly, protože riziko nebylo v takové podobě rozpoznáno. To je na celé události podstatné. Letoun i motory splňovaly předpisy. Přesto se ukázalo, že v reálném provozu může vzniknout kombinace podmínek, která odhalí slabinu až během nehody.

Po incidentu následovala opatření. Boeing a Rolls-Royce připravily změny a Rolls-Royce vyvinul upravenou verzi výměníku FOHE. Nová konstrukce měla zabránit tomu, aby se led zachytával stejným způsobem jako u letu BA38. Evropské i americké letecké úřady následně nařídily úpravy u dotčených motorů a letadel.

Nehoda se tak zařadila mezi případy, které sice skončily bez obětí, ale výrazně změnily technické myšlení v letectví. Ukázala, že i u moderního letounu mohou být největším rizikem jevy, které nejsou na první pohled dramatické. Ne prasklý motor, ne exploze, ne chyba pilota, ale několik litrů vody v palivu, nízké teploty, dlouhý let a konstrukční detail ve výměníku tepla.

Let BA38 bývá právem připomínán hlavně kvůli výkonu posádky. Piloti nečelili běžnému problému, který by šel vyřešit podle jednoduché kontrolní karty. Byli nízko, rychlost klesala, motory nereagovaly a před nimi byla dráha, které najednou nešlo dosáhnout.

V takové chvíli není prostor na velká gesta. Rozhoduje trénink, spolupráce a schopnost udělat v několika sekundách to nejméně špatné rozhodnutí. Coward udržel letoun ovladatelný až do nárazu. Burkill jako kapitán monitoroval situaci, reagoval změnou klapek, pokusil se o další kroky a vyslal nouzové volání. Palubní personál následně zvládl evakuaci bez paniky a s jasnými pokyny.

Všech 16 členů posádky později získalo ocenění British Airways za bezpečnost a posádka obdržela také uznání od Královské letecké společnosti. Při pohledu na výsledek je jasné proč. Boeing 777 skončil zničený a byl odepsán jako první ztracený trup tohoto typu v historii. Lidé na palubě ale přežili.

A právě to je na příběhu letu British Airways 38 nejdůležitější. Moderní letectví není bezpečné proto, že se v něm nikdy nic nepokazí. Bezpečné je proto, že se každá chyba, nehoda a slabina rozebere do posledního detailu. A také proto, že v kokpitu sedí lidé, kteří musí být připraveni i na situaci, která v učebnicích nevypadá pravděpodobně, ale v reálném světě najednou přijde během několika vteřin.

Zdroje:

https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/2022-11/BritishAirways38_Accident_Report.pdf