Článek
Mám rád vlaky. Jsem zvyklý na tradiční výluky a nutnost užít si část trasy obvyklou letní výlukovou jízdu autobusem „v rámci zlepšení“ a zkvalitnění kolejiště a zabezpečení. Nečekaně však na mne vyskočily novinové články o velkém železničním neštěstí v Pardubicích.
To nepotěšilo. Celý koridor stojí, na Hlavním nádraží se houfují lidé, vlaky jsou zrušené nebo nabírají ohromná zpoždění. Stejně jsem se odhodlal vydat se na nádraží, ale byl to docela zážitek. Dorazil jsem k cíli jen o 45 minut později, což považuji za úspěch. Ani jsem neřešil s průvodčím nabízenou „zpožděnku“. Do cíle jsem dorazil, jsem spokojen. Cestování vlakem považuji za nejluxusnější hlavně proto, že si člověk může odskočit na WC, když potřebuje, což se v autobusech většinou moc nedá. Navíc si ve vlaku můžete pootevřít okno, pokud si nevyberete ty superklimatizované, které tedy já osobně nemám příliš rád. Kdybych nedejbože skončil pod klimatizací fučící ledový vzduch, tak mívám v batohu zimní bundu, aby mne to nevypeklo tak, jako před lety, kdy jsem uprostřed léta regulérně nastydl.
Jak je to nastaveno a co to fouká, to člověk neovlivní. Když je všude jinde plno, může se stát, že skončím v části vlaku s moderními vagóny s wifi a zásuvkami na napájení notebooků. Pokud se to špatně sejde a klimatizace tam jede na maximum a chladí fest, tak je to nemilé a zdravotně riskantní. Cestování je loterie vždy, ale ve vlaku je obvykle z čeho vybírat, vagóny se dá procházet a místa je obvykle dost. Ve většině vagonů tradičního dopravce jde i otevřít okno. Když si člověk vybere čas, kdy nekončí škola nebo pracovní doba, má vedle na sedadle i místo na tašku. Tedy za mne vlak jako způsob dopravy jednoznačně vede a výhled po krajině je bonus. Nemuset pořád jen koukat na nějaká auta, ale mít kolem sebe louky, lesy. Prý jde o nejbezpečnější existující způsob dopravy, ale úplně na to spoléhat nelze.
Samozřejmě, že za nehodu téměř vždy může strojvedoucí. A že všichni zodpovědní funkcionáři dělali „standardní postup“ a nelze jim nic vyčítat. To, že strojvedoucí je zvyklý, že vždy a všude nebo téměř všude funguje klasická zabezpečovačka a on v lokomotivě vidí přímo na displeji v zorném poli před sebou, zda je na semaforu červená nebo zelená, je fakt. Už jen tím, že někdo udělá úsek frekventované trati, kde se najednou této informaci v kabině nedá věřit a musí se koukat z okna, to je z hlediska spolehlivosti systému fatální problém. Lidský faktor je vždy risk.
Můj otec dělal spoustu let strojvedoucího, takže vím, o co jde. Den co den nosil tlusté sešity plné nejrůznějších lejster, kde podepisoval desítky výjimek na trati každý den, kde je zpomalení, kde je jiné značení, kde neplatí, co ukazuje návěstidlo a musí se jet podle jiných pravidel, kde je prostě všechno jinak. Pokaždé mi říkal, že to, že je nehod tak málo, je prostě zázrak, protože kdyby měl dodržovat všechny ty papíry, které mu neustále strkají k podpisu, tak by nemohl často vůbec vyjet.
Vyprávěl mi kdysi o kolegovi, který měl Švejkovskou náturu, byl svéráz a nebyl ženat, tedy na něj nebyl vyvíjen existenční tlak na loajalitu. Ten opravdu ta lejstra četl a přemýšlel nad nimi a pokaždé, když to, co měl podepsat, bylo v rozporu s tím, co podepsal před chvílí, tak prohlásil „Já se nenechám zavřít“. Zamknul mašinu a šel výpravčímu odevzdat klíče a čekat, až se věc vyřeší. Na základě toho byl opakovaně přeložen z trestu do dílen a bylo požadováno jeho psychiatrické vyšetření. Když se na psychiatrii objevil potřetí, tak pan docent napsal zprávu, kde bylo výslovně uvedeno, že dotyčný má tak vysokou inteligenci i rozhodovací kompetence, že by mohl dráhám šéfovat, tak ať už mu toho člověka neposílají pořád na vyšetření, ale udělají si pořádek v papírech, které mu nutí k podpisu.
Tím psychiatrická vyšetření skončila, dotyčný začal opět jezdit, ale už jen s nákladními soupravami a s posunem. Všichni měli klid a do rychlíků se napříště nabírali loajální „riskéři“. Doba se samozřejmě změnila. Ještě předtím měl strojvedoucí i mechanika, což mělo na bezpečnost také vliv, 4 oči více vidí, ale jakási brigáda socialistické práce (čeští stachanovci, průkopníci v úsporách, kteří za odměnu ukážou, že se dá pracovat více za méně peněz) asi rok ukazovala, že to jde i v jednom, tedy pak byli mechanici zrušeni a ušetřilo se.
Nehody byly a budou. Nicméně vždy za nimi kromě lidského faktoru stojí hlavně chybná prevence. Kde se šetří na závorách a jen to bliká, tam jsou občas mrtví. Kde se vynechá zabezpečovací zařízení, tam se riskuje, že jsou už všichni zvyklí na to, že jim zabezpečovačka funguje a nedojde jim, že světélka před nimi najednou v nějakém místě ukazují nesmysly a že mohou být v rozporu s tím, co je venku na návěstidle.
Představte si situaci, kdy se přihlašujete do datové schránky dva roky nějakým způsobem a najednou vám to někdo změní, ale jen na pět minut denně na úplně jiný způsob. Jakákoliv změna režimu v jakémkoliv procesu je riskantní a zvyšuje riziko chyb. Prostě tu chybu dřív nebo později někdo udělá. Technika má sloužit tak, aby ulehčila lidem a eliminovala chyby mozku. Ty obvykle fungují tak, že „zvyk je železná košile“, takže mozek jen málo vymýšlí a málo řeší nové situace, ale většinu času si jede „copy plus paste“. Něco, co zná a má to jako rutinu, tak to aplikuje pořád dokola přesně tak, jak je zvyklý. Jakmile uděláte změnu, riskujete malér.
Podle prvních zpráv je to záležitost strojvedoucího, který „přehlédl“ návěstidlo. Ale málokdo ví, že normální strojvedoucí na hlavním koridoru prostě na návěstidla koukat nemusí, protože se mu ukazují v kabině. Za dob mého otce tam bylo i tlačítko „bdělost“. Jakmile máte před sebou někde v dálce červenou, tak musíte každou minutu smáčknout před sebou hříbek tlačítka, aby se vědělo, že jste živý a při vědomí. Kdysi někdo vymyslel zlepšovák, že přes pult natáhl provázek na pružině a na něj dal závaží, a to nechal pohupovat přes uvedené tlačítko. Když to mačkal člověk, tak to někdy zabrzdilo vlak zbytečně nebo se to rozhoukalo, když byl rytmus mačkání moc pravidelný. Ale gravitace a pohupování vlaku bylo se zárukou, že je „automatické“ mačkání tlačítka čistě náhodné. Pak to tento strojvedoucí odskákal vyhazovem a podmínkou za ohrožování dopravy a životů.
Já to dnes vidím z pohledu toho mašinfíry, měl jsem být totiž strojvedoucím také, stejně jako děda a otec. Zradil jsem tradici, když jsem viděl v osmdesátých letech po další velké srážce, kolik prostoru v té kabině zbylo, že lokomotiva nemá deformační zóny a buď vyskočíte za jízdy nebo skočíte do uličky mezi motory a přikryjete si hlavu tlustou šestikilovou taškou s lejstry. Pokud zůstanete na stanovišti, tak u lokomotiv typu „Bobina“ nebo i těch novějších, dle vyprávění nemáte vůbec žádnou šanci. Celé stanoviště je vždy jen plné zmuchlaného plechu. I proto měla rychlobrzda aretaci, zatáhnout, zaháknout a za jekotu brzd vyskočit do polí, to byla jediná šance na přežití.
Bylo to tak a vždy to tak bude. Pokud se strojvedoucí zabil, tak byl vždy vinen on. Pokud přežil, byly o tom dlouhé soudy a postupně se rozplétalo, že vlastně téměř vždy šlo o nějakou nestandardní situaci, která člověka zmátla.
Podle mne ve většině oborů zde chybí ta analýza systému, kdy se i bez většího kiksu a bez následků věci zlepší a katastrofám se předejde. Říká se tomu zpětná vazba a ti, kteří určují pravidla a navrhují systém, musí být schopní reagovat na to, jak se pak procesy dějí. Mám obavu, že u nás se vždy jen čeká, až přijde zásadní malér a pak si jen každý hájí svůj post, že šlo o standardní postup. Tedy to, že za téměř každou nehodu může strojvedoucí, je už tak nějak historicky dáno. Pěšák to vždy odnese.
Zdroj:
https://www.irozhlas.cz/zpravy-domov/v-pardubicich-v-dobe-nehody-nefungovalo-ani-jedno-zabezpecovaci-zarizeni_2406061513_vtk
