Psychedelika jako naděje pro těžce léčitelné OCD: Pomůžou i po prvním sezení

Obsedantně kompulzivní porucha (zkr. OCD) je závažný psychiatrický stav charakterizovaný obtěžujícími myšlenkami nazývanými obsese, opakujícím se chováním nazývaným kompulze a vyhýbavým chováním. Podle MKN-10 jsou „hlavním rysem OCD opakované vtíravé myšlenky a nutkavé činy. Vtíravými myšlenkami jsou nápady‚ představy nebo popudy‚ které znovu a znovu vstupují do mysli pacienta ve stále stejné formě. Pro pacienta jsou téměř vždy obtížné. Snaží se jim často klást odpor‚ ale bez úspěchu. Považuje je za své vlastní‚ ačkoliv jsou mimovolní a často odporné. Nutkavé činy nebo rituály jsou stereotypní a stále opakované. Nemusí být ani příjemné‚ ani vést k realizaci užitečných úkolů. Jejich účelem je zabránit nějaké objektivně nepravděpodobné události‚ často znamenající škodu pro postiženého‚ nebo jím vyvolané‚ o níž se postižený domnívá‚ že by jinak nastala. Jedinec obvykle považuje toto chování za bezúčelné nebo nesmyslné a opakovaně se pokouší mu odolat. Úzkost je přítomna téměř vždy a zhoršuje se‚ pokud postižený nutkání odolá.“ (1)

Příklady kompulzí (nutkavého jednání):

Hlavní terapeutický přístup k OCD spočívá v psychologických intervencích, především kognitivně-behaviorální terapii (KBT), a farmakologických intervencích, přičemž první volbou jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) podávané ve vyšších dávkách než u jiných indikací. OCD má tendenci být chronickou a perzistentní poruchou. I přes nejlepší léčbu je běžné, že příznaky onemocnění dále přetrvávají. Mezi nevýhody současných léků patří potíže s nalezením vhodné, účinné medikace a dlouhé zpoždění v řadě týdnů, než dojde ke zlepšení příznaků. Nakonec 30–40 % pacientů na léčbu SSRI vůbec nereaguje a mnoho z těch, kteří reagují, má i nadále přetrvávající symptomy. Z těchto důvodů je velký zájem o nové léčebné strategie, které by mohly působit jak farmakologicky, tak psychoterapeuticky a byly by dobře snášené.

V této souvislosti se objevily návrhy, že by ke zmírnění příznaků OCD mohla být použita klasická psychedelika, jako je diethylamid kyseliny lysergové (LSD) a psilocybin (hlavní účinná látka lysohlávek a některých dalších hub). Klasická psychedelika se také nazývají „serotoninergní“, protože vyvolávají své účinky částečným agonistickým působením na serotoninové receptory typu 2A (zkráceně 5-HT2A). Některé důkazy o terapeutických vlastnostech klasických psychedelik v této indikaci pocházejí z klinických studií ze 70. let, ale také z nedávných případových studií a online průzkumu. Pojďme se však nejdříve společně podívat na neurobiologický základ OCD a jak mohou psychedelika na této úrovni pomoct. (2)

Neurobiologický model OCD

Neurochemické modely OCD se zaměřují v současné době na tři neurotransmiterové systémy: serotoninergní, dopaminergní a glutamátergní. Existuje rozsáhlá interakce mezi systémy dopaminu a serotoninu, zejména v bazálních gangliích, oblasti konzistentně spojované s OCD na základě neurozobrazovacích studií. Funkční změny v aktivitě bazálních ganglií korelují s klinickým zlepšením u pacientů s OCD a poškození této oblasti jsou známa tím, že vyvolávají příznaky tohoto onemocnění. Kromě abnormální aktivity bazálních ganglií obvykle odhalují funkční neurozobrazovací studie pacientů s OCD zvýšenou aktivaci orbitofrontální kůry (dále OFC) a přední cingulární kůry (dále ACC), které jsou spojeny s bazálními gangliemi prostřednictvím kortiko-striato-thalamo-kortikálního (CSTC) obvodu, což vede k populárnímu, ačkoli ne definitivnímu vysvětlení neurobiologické podstaty OCD.

Pro „fajnšmekry“ tuto teorii ještě trochu přiblížím. V CSTC modelu jsou OFC a ACC, bazální ganglia a thalamus spojeny v obvodu obsahujícím přímou smyčku přes globus pallidus pars interna (součást bazálních ganglií) s čistě excitatorním účinkem na thalamus a nepřímou smyčku přes globus pallidus pars externa a subthalamické jádro s čistě inhibičním účinkem. Předpokládá se, že při OCD nadbytek aktivity přes přímou dráhu oproti dráze nepřímé vede k pozitivní zpětné vazbě mezi OFC a ACC a thalamem, což vede k poruchám funkce thalamu v senzorickém filtrování. V důsledku toho jsou informace, které by jinak byly zpracovány implicitně, předmětem trvalého vědomého zaměření.

Vedle maladaptivně přetrvávajícího vědomého zaměření na podněty zažívají pacienti s OCD nepříjemné averzivní emoční reakce na ně, včetně strachu, odporu a úzkosti. I když zatím neexistuje široce přijímaný model neuronálních obvodů podporující tyto afektivní reakce, nedávná metaanalýza 25 neurozobrazovacích studií podporuje dříve diskutovaný předpoklad, že jsou podmíněny hyperaktivitou amygdaly, mozkové oblasti centrálně zapojené do vnímání a generování emocí.

Opakované vědomé obavy z ohrožení nebo kontaminace spolu s přehnanými afektivními reakcemi vedou k chování, jehož cílem je reagovat na vnímanou hrozbu. Přechodná úleva, která následuje, odměňuje a posiluje chování, což vede k cyklickému opakování posedlosti a jejímu následnému nutkání. (3)

Psychedelika a OCD

Když se člověk dostane do akutního psychedelického stavu, dochází k aktivaci 5-HT2A receptorů v kůře, což může narušit fungování obvodu CSTC (viz neurobiologický model OCD výše). Takto narušený obvod může způsobit, že thalamus ztrácí schopnost efektivně filtrovat senzorické a kognitivní informace, což vede nejen ke zkreslenému vnímání, ale pravděpodobně i k manifestaci psychického materiálu, který bývá jinak nevědomý. Teorie, která vysvětluje dlouhodobý antidepresivní účinek psilocybinu, se opírá o představu, že působí jako „resetovací tlačítko“. To znamená, že po akutním narušení činnosti sítě DMN následuje proces reintegrace, který vede k obnovení normálního fungování. Víme, že funkční odchylky v obvodech CSTC u pacientů s OCD se normalizují po úspěšné léčbě farmakoterapií nebo psychoterapií. Tento psychedelický „reset“ tak může hrát roli i při léčbě OCD – dochází k obnovení normální činnosti obvodů CSTC. (3)

Klinické studie OCD a psychedelik

Dosud byla provedena pouze jedna relevantní klinická studie týkající se použití psychedelik při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy. Této studie provedené na Arizonské univerzitě se zúčastnilo devět pacientů se středně závažnými až závažnými příznaky OCD. Účastníci obdrželi tři dávky psilocybinu, přičemž každá z nich byla podána s odstupem jednoho týdne a každá následující dávka obsahovala zvýšené množství psilocybinu ve srovnání s předchozím týdnem. Navíc byla kdykoli po první dávce podána jedna náhodně přiřazená velmi nízká dávka. Každé sezení trvalo 8 hodin a probíhalo v kontrolovaném prostředí.

K hodnocení symptomatologie výzkumníci použili Yale-Brownovu obsedantně-kompulzivní škálu (YBOCS) a vizuální analogovou škálu měřící celkovou závažnost obsedantně-kompulzivních symptomů v různých časových bodech: 0, 1, 4, 8 a 24 hodin po podání dávky. Během studie se pouze u jednoho pacienta vyskytla přechodná hypertenze a nebyly hlášeny žádné další nežádoucí účinky. Kromě toho bylo u všech pacientů pozorováno významné snížení skóre YBOCS v rozmezí od 23 % do 100 % během alespoň jednoho z testovacích sezení. (4)

Provedena byla ještě jedna studie formou retrospektivního online průzkumu. Cílem bylo zjistit v obecné populaci užívající psychoaktivní látky jejich vliv na symptomy OCD. Průzkum rovněž hodnotil postoj účastníků k dané látce z hlediska frekvence jejího užívání. Ve vzorku 174 respondentů byla klasická serotoninergní psychedelika uváděna jako jediné účinné látky, které snižují příznaky OCD. U uživatelů klasických psychedelik bylo snížení symptomů přímo úměrné intenzitě akutních účinků během psychedelického prožitku. Ta souvisela s užitou dávkou. Údaje o délce přetrvání terapeutického účinku se lišily, v rozsahu od týdnů po měsíce, ale nepodařilo se najít žádný prediktivní faktor. (2)

Případová studie (kazuistika)

Daniel (pseudonym) byl 33letý muž, který se přihlásil k účasti na probíhajícím randomizovaném kontrolním testu psilocybinu pro léčbu rezistentního OCD. Jako primární diagnózu uváděl OCD a v anamnéze měl navíc těžkou depresivní epizodu, Tourettův syndrom a panickou poruchu. Daniel byl poprvé diagnostikován s OCD ve věku asi 10 let. Navzdory opakovaným pokusům se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a kognitivně-behaviorální terapií tvrdil, že nikdy nedosáhl dostatečné úlevy od příznaků OCD. Jeho závažnostní skóre na Y-BOCS v době počátečního vyšetření bylo 24, což spadá do „závažné“ kategorie.

Daniel uváděl symptomy OCD od raného dospívání, s opakovanými epizodami léčby a omezenou odpovědí jak na psychoterapii, tak na farmakoterapii. Čtyřikrát zkoušel psilocybinové houby, dvakrát ve svých raných 20. letech a dvakrát asi 2,5 roku před zapojením do této studie. Uvedl, že mu tyto zkušenosti snížily příznaky OCD, ovšem pouze přechodně, na cca 1–2 týdny. Rovněž zkusil užít LSD asi 1,5 roku před touto studií a přínos této látky (vzhledem k příznakům OCD) vnímal jako mizivý či téměř žádný.

Daniel byl náhodně vybrán k podání psilocybinu. Dávka byla 0,25 mg/kg (19,4 mg psilocybinu). Daniel, facilitátoři i hodnotitel studie byli v čase podání dávky zaslepení (kontrolním preparátem, tzv. aktivním placebem, byl niacin v dávce 250 mg). V průběhu sběru anamnézy projevil Daniel značný diskomfort stran prožívání negativních emocí a popisoval celoživotní vzorec „zhutňování“ emocí a vyhýbání se jim. To opakovaně vedlo k akumulaci těchto emocí a přemáhání se. Celkově se označil za emocionálně „křehkého“. Vyprávěl také, jak rozsáhle analyzoval situace, aby zjistil, co by „měl“ cítit nebo dělat, a pak se snažil řídit své pocity a činy na základě těchto formulací. (6)

V průběhu sezení s látkou

Přibližně 90 minut po požití psilocybinu začala studovaná látka vykazovat zřetelné psychologické účinky. Daniel nejprve uvedl, že se cítí „kosmicky“ a poté se dostává do „zajímavého prostoru hlavy“. Byl vyzván, aby si nasadil stínítka na oči a sluchátka a nechal zážitek rozvinout. Když jeho myšlenky a emoce začaly nabírat na síle, Daniel se tomuto procesu zpočátku bránil kvůli své silně naučené tendenci vyhýbat se svým pocitům.

Během přibližně 7 hodin Daniel prožíval řadu hlubokých a intenzivních emocí. Uváděl, že přešel do prožitku smrti, kdy „se dostal na místo mimo čas“, v němž „nebyl ani klid, ani nepřítomnost klidu“. V tomto zážitku uvedl, že cítil, jak se „celé jeho tělo kompostuje do země“. Poté uvedl, že zažil znovuzrození, při němž se „z nicoty do něčeho proměnil“, a popsal, že „znovu vrůstal do sebe“. Tento proces zahrnoval nejprve zkušenost, že vyrostl ve stromek, pak ve vzrostlý strom, prožil několik ročních období a měl schopnost být plně přítomen v každém okamžiku. Poté zažil znovuzrození jako lidská bytost. Znovu prožíval vzpomínky, byl přítomen a oceňoval každý okamžik a s ním spojené pocity (pozitivní i negativní) a uvědomil si, že snaha vyhnout se pocitům nebo je potlačit může později neúmyslně vést k větším problémům. Uvědomil si, že žil tak, jako by „honba za dokonalostí byla odpovědí“ na to, „být šťastný“ nebo „žít život“.

V jednu chvíli během sezení Daniel nahlas prohlásil: „Tohle mi vrací život.“ Později, když účinky psilocybinu slábly, Daniel popsal psychedelický zážitek, který právě prožil, jako nejintenzivnější kaskádu emocí, jakou kdy zažil. Poté, co jím prošel, se vyjádřil, že ať už jsou vzpomínky nebo emoce jakkoli kvalitní, nebo intenzivní, může je prožít a přesto být v pořádku. Vyjádřil také, že se nyní cítí plně otevřený svým pocitům, chce se o ně podělit s ostatními a je si jistý svou schopností tak učinit: „Mohu pokračovat dál způsobem, který je pro mě přijatelný. A myslím, že to bude přijatelné i pro ostatní.“ Dále poznamenal, že má před sebou další práci a učení a že je odhodlán tomuto procesu věnovat pozornost. (6)

Integrace

Počínaje první integrací po 48 hodinách a dále Daniel hlásil nový „prostor“, který ho odděloval od symptomů OCD, a změnil se jeho vztah k nim. Ty mu nyní připadaly „zbytné“ a byl schopen snadno přejít od obsedantních myšlenek k jiným myšlenkám a chování. Popisoval, že každý den mu poskytuje nové příležitosti k tomu, aby se zbavil zbývajících symptomů, a že „provést tyto korekce není velký problém“ s „odstupem a nadhledem“, který nyní měl.

Daniel popsal, že před zahájením studie vedlo nedostatečné emoční zpracování každodenních událostí k „následkům“, kterými bylo obsedantní myšlení. V podstatě popsal, že místo zpracování události se fixoval na konkrétní složky událostí a pak byl těmito složkami posedlý. Když však nyní zažívá nepříjemné pocity z každodenních událostí, které by dříve vyvolaly tento „spád“, popsal, že se místo toho zapojuje do vědomého, usilovného procesu rozpoznávání svých pocitů, jejich zpracování a pokračování. „To se mi nikdy předtím nestalo,“ prohlásil. O základním prožívání emocí také řekl: „Použít to jako konstruktivní vstup je pro mě naprosto nové.“ (6)

Následné sledování (follow-up)

Po 12 týdnech od podání dávky Daniel uvedl, že OCD již není významnou součástí jeho života, přestože v jeho mysli přetrvává „otisk“ obsesí a nutkání. Měl pocit, že pokud nebude nadále pracovat na zvládání tohoto otisku, mohl by „sklouznout zpět“, ale i kdyby se to stalo, má nyní „nástroje“, jak to zvládnout. S odkazem na své OCD řekl: „I kdyby se to mělo vrátit, mám to pod kontrolou.“

Ačkoli Danielova účast ve studii skončila 12 týdnů po podání dávky (tj. po celou dobu trvání studie), zprostředkovatelé studie s ním byli v kontaktu až po dobu jednoho roku. Daniel uvedl, že výročí svého psychedelického zážitku oslavil se svou ženou jako „znovuzrození“ a uvedl, že „…můj svět nadále vypadá jinak a cítím se radikálně jinak než před rokem. Stále jsem bez OCD a mám zcela nový vztah ke svým emocím.“ (6)

Závěr

Výzkum léčebného potenciálu klasických psychedelik v léčbě OCD je teprve na začátku. Ještě bude trvat dlouho, než přinese nějaké další výsledky. Z dosavadních výzkumů se však zdá, že by potenciál v léčbě OCD mohl mít i ketamin (disociativum, někdy řazené mezi atypická psychedelika), ale i u něj je třeba dalšího zkoumání. Léčbu ketaminem je ale narozdíl od léčby klasickými psychedeliky možné podstoupit v ČR již dnes a to na klinice Psyon v Praze a klinice Nové Elysium v Brně.

Eva Zientková

Česká psychedelická společnost

Zdroje:

6.  Kelmendi, B., Kichuk, S. A., DePalmer, G., Maloney, G., Ching, T. H. W., Belser, A., & Pittenger, C. Single-dose psilocybin for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A case report. Heliyon, 8(12), e12135. (2022 Dec 6). doi: 10.1016/j.heliyon.2022.e12135.