Hypertenze vyššího věku

Celostátní studie zjistily vysoký krevní tlak u poloviny dospělých českých mužů a třetiny žen. Třetina z nich o svém stavu nevěděla. Z léčených je léčba tzv. úspěšná u čtvrtiny lidí s vysokým krevním tlakem. To znamená, že se daří vysoký krevní tlak kompenzovat léky. Ale neznamená to, že je organismus v pořádku a že to nemá další zdravotní konsekvence. Celkově je tedy hypertenze podchycena a léčena jen u 15% populace.

Fyziologická hodnota krevního tlaku je 90/60 -140/90 Torru, přičemž kardiologové hodnotí již 139/89 T jako mírně zvýšený krevní tlak.

Na čem je diastolický a systolický krevní tlak závislý?

Na množství krve, pružnosti stěně cév (především vlásečnic), fyzické i psychické zátěži.

Zvýšený krevní tlak způsobuje změny všech orgánů v těle. Změny vznikají postupně.

Pokud není krevní tlak pravidelně měřen, dochází ke skrytému zvýšení krevního tlaku, aniž senior tuší, že orgánové změny postupně začínají

Příběh z praxe

Hypertenzi u osob nad 80 let věku je třeba posuzovat ve spojitosti se specifikou chorob stáří a také přihlížet k zátěži životní situace a vlivům psychickým. Dalším důležitým pohledem na léčbu je znalost farmakodynamiky a distribuce léků v organizmu, které je jiná než u osob mladšího a středního věku. Zvyšování dávky léků musí být pozvolné a současně je důležité sledovat výsledný efekt. Kazuistika přináší také zamyšlení nad předčasným propouštěním starých lidí po malém operačním zákroku.

Operační zákrok je zátěží pro starého člověka a napětí spasticky zužuje menší arteriální cévy, obranný mechanismus sebezáchovy tak zvyšuje krevní tlak, aby nedošlo ke sníženému množství kolující krve. Nestačí jen podávat léky, ale také se věnovat příčinám „jsem pod tlakem“ jak symbolicky naše řeč vyjadřuje.?

.

V naší geriatrické ambulanci byl pravidelně sledován 89 letý muž. Utrpěl pád na ulici . Ošetřen na chirurgické ambulanci pro tržnou ránu na hlavě. Od té doby časté závratě a pády doma Kromě závratí, zácpy, inkontinence se cítí zdráv, věnuje se svým koníčkům, pravidelně cvičí, chodí ven .

Onemocnění :

Ve věku 54 let byl poprvé operován pro cholelithiázu bez komplikací. V 77 letech ho postihla cévní mozková příhoda s pravostrannou hemiparézou a dysartrií – upraveno ad integrum, v průběhu CMP prodělal anteroseptální infarkt myokardu a prokázala se hypertenze. Za další tři roky operován pro benigní hyperplazii , následovala operace šedého zákalu. Urgentní inkontinence od urologické operace ( řešena až na naší ambulanci, praktické lékařka sdělila “ patří to ke stáří“,já kdybych se dožila vašeho věku, ani urolog neřešil problém , prý se to časem upraví samo)

Psychosociální anamnéza:

Žije ve společné domácnosti se svou manželkou v činžovním domě ve třetím patře s výtahem. Společně zvládají chod domácnosti. Mají dva syny, kteří pravidelně pomáhají a zabezpečují velké nákupy. Má velké obavy o zhoršující se zdravotní stav manželky, je často upoutaná na lůžko, pečuje o ni . V noci se často budí pro močovou urgenci, má strach, aby nepomočil lůžko. Nyní jeho časté závratě a pády přinášejí úzkost a vnášejí nejistotu , zda zvládne dosavadní roli v domácnosti.

Farmakoterapie :

Oxyphylin 1-1-0, Anopyrin 100 mg 1-0-0, Katen 3×1, Ascorutin 3×1,Nitromack 1-1-0, Kalicor 1-1-0, Enap ½ -0-0

Během roku zhubl 11 kg, nyní váží 69 kg při výšce 169 cm.

Vyšetření k prokázání příčiny obtíží :

.Provedena transtorakální echokardiografie se závěrem LK s dobrou systolickou funkcí, EF odhadem 50 %, zřetelné lokální poruchy kinetiky nejsou patrné Mitrální reg. II/IV st., hraniční tenze v plicnici a Holterovské monitorování EKG s intermitentní raménkovou blokádou. Vyšetření potvrdily kardiologickou příčinu a pacient byl indikován k implantaci trvalého kardiostimuláru.

Při přijetí k primoimplantaci KS hodnoty TK 150/80 T, P 60/min.

Situace po výkonu

Po implantaci KS byl hospitalizován tři dny na intenzivní péči. Po operačním zákroku pravděpodobně zvýšené hodnoty krevného tlaku, neboťˇbyl propuštěn se změnou medikace Enap 5mg 1-0-1, přidán Cordarone 200 mg 3×1, Anopyrin 100 mg 1-0-0 a Warfarin 2,5mg 1× denně.0deslán domů se závěrem : stav stabilizován , za týden kontrola s INR. Ještě v den propuštění ve večerních hodinách doma kolabuje a je odvezen RZP s hodnotami Tk 80/50 a infuzí 500 ml FR(ve zprávě je dehydratován – jelikož v době pádu jsem byla našeho nemocného v rámci domácí péče navštívit,zavolala jsem RZP ,vypil za odpoledne 800 ml, nevím sice kolik v nemocnici ,, byl to náhlý kolaps, vedla jsem ho na WC

Na interní ambulanci provedeno EKG : SR se stimulovaným komorovým rytmem, odp.komor 90/min. Dýchání čisté, pokles plic jasný, akce srdeční pravidelná 90/min.

Na snímku S+P kardiostimulátor ve správném postavení. Dostal 500 ml roztoku Hartman.

Doporučen vysadit Enap, dostatečně zavodňovat a kontrola kdykoliv.

Nemocný přichází ke kontrole na naší ambulanci

Rodina kontrolovala hodnoty krevního tlaku

Ranní týdenní hodnoty 171/92, 162/94, 167/97, 166/93, 144/85, 180/96

Polední týdenní hodnoty : 152/88, 167/97,147/87,150/83, 140/92

Večerní 163/88,131/74,168/89,178/95,,150/95

Medikace upravena : Oxyphyllin a Ascorutin vysazen, Cordarone 1 –0-0 , soboty a neděle vynechat, Kalicor O-1-0, Mictonorm 5mg 0-0-1 (urgence v noci se snížila z 12 na 3-4 x)

Accuzide ½ -0-0, ANP 30 mg 0-1-0.

Rodina spolupracovala a pravidelně kontrolovala krevní tlak před medikací po medikaci. A také při větší zátěži, manželka se stala velmi důslednou spolupracovnicí. Naměřené tlaky byly v průměru 140/90 T.

Během měsíce došlo opětovně k pádu doma . manželka naměřila tlak 100/ 60 T. Upravovali jsme Accuside ob den. Během dalších dvou měsíců opět závratě pád při hypotenzi . Nakonec jsme rozhodli postup podávání Accuside ½ při hodnotě nad 150/90 . tento postup byl vyhovující a výsledná medikace podávání 1× za týden při pravidelném měření a řešení event.změn.

Diskuze

Kazuistika ukazuje důležitost zvážení dávky antihypertenziv ,přihlížet k váze nemocného a respektovat zvýšené hodnoty tlaku také vzhledem k operačnímu výkonu a také fakt, že starý člověk při změně medikace potřebuje několik dní sledovat a současně i delší čas k rekonvalescenci po výkonu než bude propuštěn.

Nabízí se několik otazníků?

Musel nemocný kolabovat ?

Dávka antihypertenziv byla přiliš náhle zvýšena bez delšího kontrolního sledování.

A s tím souvisí další škála následujících kroků z finančního hlediska také nezadnebatelná.

Přivolání RZP

Vyšetření rtg, ekg

Další převoz domů

A co psychická zátěž starého muže a jeho rodiny ?

Současně bychom chtěli upozornit, že několik let neléčená inkontinence byla velkou psychickou zátěží. Jenom fakt, že se snažil muž svůj problém skrývat a v noci málo spal i to mělo také jistě na hodnoty tlaku vliv. Po řešení problému vhodnými pomůckami a účelnou medikací sděloval, že si nedovedeme představit, jak se nyní žije bez stresu, že nedoběhne a že nevydrží čekat ve frontě v obchodě odmítal jezdit autem se synem a nikdo nevěděl proč ta náhlá změna.

Režimová opatření

Léčba arteriální hypertenze u osob nad 80 let věku si žádá specifický přístup a využívání selfmonitoring v domácím prostředí s úpravou životosprávy i životního stylu.

Pohybová aktivita prioritou.

Chápat nejenom tělesné změny organismu, změny cév a srdeční činnosti, ale i domácí klima, psychickou zátěž, které stáří přináší .

Kontrolní otázky :

· Hodnoty krevního tlaku u geriatrických nemocných ?

· Vlivy vnitřní i vnější na hodnoty krevního tlaku?

· Jak chápat arteriální hypertenzi v kontextu životního příběhu starého člověka ?

· Zvolte ošetřovatelské problémy ?

· Doporučení pro režimová opatření v domácnosti seniora?

Vznikají v důsledku poruchy hodnot krevního tlaku.

Ortostatický syndrom se vyskytuje i u osob mladších než 80 let.

Sama si vzpomínám na období 20 -40 let věku, kdy jsem ráno prudce vstala a chvátala do práce, zatočila se mi hlava, mžitky před očima a už jsem se kácela.

Ovšem mladší věk má okamžité reakce, takže pokud je v blízkosti opěrný bod, okamžitě se zachytíte, což člověk staršího věku již tak nedokáže díky zpomalené reakci, pozornosti, snížení smyslových orgánů,četně čití na nohou i rukou.U starších osob jsou již snížené adaptační reakce na náhlou změnu.

Příběh z praxe

Na naší kliniku byl přijat 75 letý muž po laminektomii L3 a parciální laminektomii L2 a L4 s dekompresí durálního vaku pro filiformní spinální stenozu L2- L4 k nácviku chlze a vedení k soběstačnosti.

Další diagnózy :

Pooperační paréza n.peroneus l.dx.

Kognitivní deficit ehkého stupně v.s.při incip.demenci

Generalizovaná ateroskleróza

Benigní hyperplazie prostaty

Stav po zavedení PMK pro retenci moči v močovém měchyří a zhoršení mikčních potíží

Arteriální hypertenze na farmakoterapii t.č.komp.

Vertigo při vertebrobazilární insuficienci

Coxatroza l.dx. pokročilého stupně

Stav po implantaci TEP coxae l.dx.

Opakované pády bez poruch vědomí

Trofické kožní defekty berců bilat 3.stupně

Stav po operaci varixů žil PDK v roce 1984

Farmakoterapie :

Enap 5 mg,Detralex ,Furon 40 mg,Anicloton, Enelbin retard,Paralen

Subjektivní potíže nemocného:

Vertigo při chlzi, občasná bolest v oblasti pravého kyčle, občasné pálení v místě trofických kožních defektů bérců bilat.

PO přijetí stavy nočního neklidu – nasazena antipsychotická terapie s dobrým efektem,Bylo provedeno vyšetření na Homolce,kde je pacient dlouhodobě sledován.t.č. není indikace stran operačního zákroku páteře.je indikace TEP pravého kyčelního kloubu po zhojení defektů na DK.Pro retenci moče při benigní hyperplazii prostaty trvae PMK, s výměnou 1× měsíčně.Pokud by pacient PMK netoleroval,možno zkusit alfalytika (Omnic Tocas 0,4 0-0-1 nebo Fokusin 0-0-1

Zahájena rehabilitace chlze v pevném chodítu s rehabilitační sestrou. Vzhledem k laboratornímu záchytu snížené hodnoty TSH konzultování endokrinolog,t.č. není indikovaná léčba, k dovyšetření PL.

Ošetřovatelské intervence

Ošetřování trofických defektů bilat DK

Sledování PMK

Dohled nad hygienou,sebepéčí

Nácvik chůze ve vysokém chodítku (poukaz na chodítko domů)

Nácvik cvičení prevence vertigo

Sledování bolesti

Sledování spánku

Sipping Nutridrinku

Režimová opatření :

Kontrolní otázky :

Hodnoty krevního tlaku ?

Na čem je krevní tlak závislý ?

Jaká režimová opatření doporučíte ?