Článek
28. října: Stejný Boeing varuje už předchozí posádku
V neděli 28. října 2018 se Boeing 737 MAX 8 registrace PK-LQP chystal na večerní let z Denpasaru do Jakarty. Byl téměř nový, Lion Air jej převzal teprve v srpnu. Přesto už několik dnů provázely stroj závady související s rychlostí a výškou. Technici proto v Denpasaru vyměnili levý snímač úhlu náběhu – zařízení, které měří, pod jakým úhlem obtéká vzduch křídlo.
Po startu letu LNI043 začal kapitánův řídicí sloupek vibrovat. Takzvaný stick shaker varoval před pádem, přístroje obou pilotů si odporovaly a letoun opakovaně sklápěl příď. Posádka s pomocí třetího pilota přítomného v kokpitu rozpoznala samovolné přestavování stabilizátoru. Přepínači STAB TRIM CUTOUT odpojila jeho elektrický pohon, dál jej ovládala ručně a bezpečně doletěla do Jakarty.
Vyměněný snímač však ukazoval přibližně o 21 stupňů jinou hodnotu než snímač na pravé straně. Hlášení předchozí posádky navíc neobsahovalo úplný popis samovolného pohybu stabilizátoru ani informaci o jeho odpojení. Údržba řešila nahlášené rozdíly na přístrojích a stroj znovu uvolnila do provozu.
06:20: Vadný snímač hlásí neexistující nebezpečí
Následující ráno měl let JT610 zamířit z Jakarty do města Pangkal Pinang. Na palubě bylo 181 cestujících a osm členů posádky. Kapitán Bhavye Suneja měl nalétáno přes 6 000 hodin, první důstojník Harvino více než 5 000.
Už během rozjezdu se objevily nesrovnalosti. Levý snímač opět udával úhel náběhu zhruba o 21 stupňů vyšší než pravý. Krátce po odlepení se na kapitánově straně rozběhlo nepřetržité varování před pádem. Piloti současně dostávali rozdílné údaje o rychlosti a výšce. Řídícím oznámili problém s řízením, požádali o návrat a snažili se určit, kterému z přístrojů lze věřit.
Samotný vadný údaj ještě nemusel být rozsudkem smrti. Z jednoho chybného snímače však čerpala data také funkce, kterou posádky Lion Air neznaly: MCAS, tedy Maneuvering Characteristics Augmentation System. Boeing ji do modelu MAX přidal kvůli jeho chování při velkém úhlu náběhu. Pokud letoun letěl ručně, měl zasunuté klapky a systém vyhodnotil, že se příď zvedá příliš vysoko, MCAS pomocí stabilizátoru přikázal její sklopení.
Po zatažení klapek: MCAS začíná tlačit příď dolů
Když piloti zasunuli klapky, podmínky pro aktivaci systému byly splněny. Vadný snímač mu tvrdil, že se Boeing blíží pádu, ačkoliv tomu tak nebylo. MCAS proto roztočil elektrické vyvažování a posunul celý vodorovný stabilizátor do polohy, která tlačila příď dolů. Stabilizátor přitom působí mnohem silněji než malé pohyblivé výškové kormidlo, jímž piloti reagují přes řídicí sloupek.
Kapitán příkaz automatiky opakovaně vyrovnával elektrickým trimem na volantu. Příď se na chvíli zvedla, jenže systém se po několika sekundách aktivoval znovu. Takto se přetahovali více než dvacetkrát. Každý další zásah posouval stabilizátor zase o něco k letu střemhlav a síla potřebná k udržení přídě rostla.
Piloti netušili, že proti nim zasahuje právě MCAS. V jejich příručkách nebyl systém vysvětlen a výcvik na něj neupozorňoval. Boeing jej považoval za rozšíření známého vyvažovacího systému a při bezpečnostním hodnocení předpokládal, že posádka nežádoucí pohyb rozpozná a použije postup pro „runaway stabilizer“ – tedy vypne elektrický trim dvěma přepínači na středním panelu. Přesně to udělala posádka předchozího letu. Piloti JT610 k tomuto rozhodujícímu kroku nedospěli.
Kokpit navíc nebyl místem s jedním jasným varováním. Řídicí sloupek vibroval, ukazatele rychlosti a výšky se rozcházely, zaznívala další upozornění a posádka současně komunikovala s řízením provozu a procházela kontrolní seznamy. Americký NTSB později upozornil, že certifikační hodnocení dostatečně nezohlednilo, jak souběh několika výstrah ovlivní schopnost pilotů problém správně rozpoznat a reagovat na něj.
06:32: Poslední zásah poslal letoun do moře
Kapitán většinu času dokázal prudké pohyby stabilizátoru vyrovnávat. Když však předal řízení prvnímu důstojníkovi a pokoušel se vyřešit problémy podle příručky, výkyvy výšky se zvětšily. Posádka stále žádala návrat na letiště, ale letoun zůstal v ručním řízení a boj o jeho podélné vyvážení pokračoval.
Po posledním zásahu MCAS už piloti sklon přídě nezastavili. Boeing se prudce rozletěl dolů a přibližně ve 6:32, třináct minut po vzletu, narazil vysokou rychlostí do Jávského moře. Zahynulo všech 189 lidí. Základní údaje o letu a vyšetřování shrnuje také americký Národní úřad pro bezpečnost dopravy.
Vyšetřování: Ne jedna chyba, ale celý řetězec
Indonéští vyšetřovatelé neoznačili jediného viníka. Jejich závěrečná zpráva KNKT popsala propojený řetězec selhání: konstrukci MCAS závislou na jediném snímači, změny jeho funkce během vývoje, nedostatečné informace pro piloty, příliš optimistické předpoklady při certifikaci, chybně kalibrovaný náhradní snímač, nedostatky při údržbě i neúplné předání závady po předchozím letu. Přispěly také problémy v souhře posádky a zvládání mnoha úkolů v přetíženém kokpitu.
Z toho důvodu je nepřesné říci, že havárii způsobil pouze MCAS, stejně jako svalit vše na piloty, kteří systém nevypnuli. Smrtící situace vznikla proto, že jediný chybný údaj spustil autoritativní zásahy do řízení a obranné vrstvy, jež měly omyl zachytit, postupně selhaly.
Po nehodě vydala FAA nouzové pokyny, které posádkám připomněly postup při samovolném pohybu stabilizátoru. Typ však zůstal v provozu. Teprve když se o necelých pět měsíců později za podobných okolností zřítil let Ethiopian Airlines 302, následovalo celosvětové uzemnění 737 MAX. Před návratem stroje do služby musel Boeing přepracovat software řízení, indikaci nesouhlasu snímačů i postupy a výcvik posádek; předepsané změny popisuje dokument amerického úřadu FAA.
Katastrofa letu JT610 se proto stala víc než příběhem vadného čidla a nešťastné posádky. Na dně Jávského moře začala kauza, která odkryla slabiny v návrhu letadla, certifikaci, údržbě i komunikaci s piloty. Boeing se proti nim neobrátil jediným povelem. Obrátil se proti nim celý systém rozhodnutí, v němž příliš mnoho lidí předpokládalo, že chybu včas napraví někdo jiný.
Další zdroj:
