Hlavní obsah
Lidé a společnost

Řídící nařídil klesat, systém stoupat. Rozdílné pokyny poslaly na smrt 45 školáků a dalších 31 lidí

Foto: Marcxosm/Wikimedia Commons/CC BY-SA 4.0

Boeing 757 společnosti DHL

Noc nad Bodamským jezerem v červenci 2002 přinesla nejhorší leteckou katastrofu v německém vzdušném prostoru. Srážka dvou letadel byla důsledkem nešťastného řetězce technických selhání, špatných předpisů a jednoho osudového rozhodnutí.

Článek

Dva osudové lety na křižovatce nad noční Evropou

Pondělní noc 1. července 2002 probíhala v horním vzdušném prostoru nad jižním Německem zdánlivě klidně. Z moskevského letiště Domodědovo směřoval do Španělska pravidelný let 2937 společnosti Bashkirian Airlines. Na palubě letounu Tupolev Tu-154M sedělo 60 cestujících a devět členů posádky. Převážnou většinu pasažérů tvořily děti a dospívající – talentovaní žáci z Ufy, kteří dostali zájezd do Barcelony od místního výboru UNESCO za výborné školní výsledky. Děti se těšily na moře a v kabině vládla radostná nálada. Stroj se pohyboval ve stabilní letové hladině ve výšce přibližně deseti a půl kilometru.

Ve stejný moment se v opačném směru řítil noční oblohou nákladní Boeing 757 společnosti DHL. Letěl z italského Bergama do belgického Bruselu s nákladem zásilek. Na palubě byli dva zkušení piloti, Brit Paul Phillips a Kanďan Brant Campioni. Oba stroje se neúprosně přibližovaly k bodu, kde se jejich trasy křížily téměř v pravém úhlu. Vzdušný prostor v této oblasti má na starosti švýcarské středisko Skyguide v Curychu. Na stanovišti tehdy pracoval dánský dispečer Peter Nielsen. V řídicím centru panoval noční režim. Nielsenův kolega si odešel odpočinout do vedlejší místnosti, což byla sice neoficiální, ale vedením tolerovaná praxe. Nielsen tak zůstal na veškerý provoz v rozsáhlém sektoru zcela sám a obsluhoval dvě odlišná pracoviště s různými vysílacími frekvencemi.

Řetězec technických selhání a lidské přetížení

Situaci v řídicím centru od začátku komplikovala údržba techniky. Hlavní radarový systém pracoval v omezeném záložním režimu s pomalejší obnovou dat. Automatický pozemní systém varování před nebezpečným přiblížením letadel byl kvůli servisním pracím vypnutý, o čemž dispečer neměl tušení. Aby toho nebylo málo, technici prováděli úpravy i na telefonní ústředně. Hlavní telefonní linky nefungovaly a záložní spojení selhalo. Nielsen se v tu chvíli marně pokoušel telefonicky spojit s letištěm ve Friedrichshafenu kvůli zpožděnému příletu jiného stroje.

Na rovinu, v ten moment se stavidla katastrofy začala otevírat. Němečtí dispečeři v Karlsruhe na svém funkčním radaru viděli, že se Tupolev a Boeing nebezpečně přibližují ve stejné výšce. Pokoušeli se do Curychu opakovaně dovolat, ale zněl jen obsazovací tón. Přímé spojení s posádkami mít nemohli kvůli tehdejším striktním kompetenčním předpisům. Nielsen, plně zaujatý telefonováním a odbavováním přistávajícího letadla, si smrtelného nebezpečí všiml až pouhých 43 sekund před možným nárazem. V panice se pokusil krizovou situaci vyřešit na poslední chvíli.

Souboj živého rozkazu s nekompromisní elektronikou

Dispečer okamžitě kontaktoval posádku ruského Tupolevu a dal jí striktní příkaz k okamžitému klesání. Ruská posádka pokyn potvrdila a začala klesat. Jenže vteřinu nato vstoupily do hry palubní systémy varování před srážkou TCAS na obou palubách. Systém v Boeingu vyhodnotil hrozbu a správně přikázal pilotům DHL klesat. Systém v ruském letadle naopak vyhodnotil situaci přesně opačně a důrazným hlasovým varováním přikázal posádce stoupat.

Teď přichází bod zlomu. V pilotní kabině Tupolevu nastal osudový zmatek. Zatímco palubní počítač řval rozkaz k okamžitému stoupání, dispečer Peter Nielsen v rádiu znovu naléhavě zopakoval svůj příkaz ke klesání. Tohle si lidé často pletou: ruská posádka neudělala chybné rozhodnutí z nedbalosti. V tehdejších ruských výcvikových postupech platila zásada, že pokyn živého dispečera na zemi je nadřazen automatickému systému. Naopak na Západě se vyžadovala absolutní priorita palubního počítače. Ruský kapitán se pod tlakem rozhodl poslechnout zemi a v klesání pokračoval. Obě letadla tak klesala v téže linii přímo proti sobě.

Zkáza nad městem a nekončící lidská tragédie

Ve 23:35:32 se temná noční obloha nad městečkem Überlingen rozsvítila obřím výbuchem. V obrovské rychlosti prorazil vertikální stabilizátor Boeingu trup Tupolevu a roztrhl jej na dva kusy. Ruský stroj se okamžitě rozpadl a Boeing bez směrovky padl o minutu později do lesa. Při tragédii zahynulo všech 69 lidí v Tupolevu, včetně 45 dětí, a oba piloti nákladního letounu. Zázrakem na zemi nikdo nepřišel o život, i když hořící trosky dopadly přímo mezi domy.

Následné vyšetřování, které vedl německý Spolkový úřad pro vyšetřování leteckých nehod, odhalilo hluboké systémové nedostatky v organizaci práce i v předpisech. Jak uvádí Aviation Safety Network, katastrofa přinutila Mezinárodní organizaci pro civilní letectví vydat okamžité pravidlo: pokyny systému TCAS mají vždy a za všech okolností absolutní přednost před pokyny dispečera.

Tragická dohra ze zášti

Tragédie měla ještě temnou dohru, když osamělý otec Vitalij Kalojev, který v letadle ztratil celou rodinu, v roce 2004 dispečera Nielsena dohledal a ubodal k smrti. Nehoda tak zůstává trvalou připomínkou toho, jak hrozivé následky může mít nejasnost v kompetencích a podcenění technického zázemí.

Máte na tohle téma jiný názor? Napište o něm vlastní článek.

Texty jsou tvořeny uživateli a nepodléhají procesu korektury. Pokud najdete chybu nebo nepřesnost, prosíme, pošlete nám ji na medium.chyby@firma.seznam.cz.

Sdílejte s lidmi své příběhy

Stačí mít účet na Seznamu a můžete začít publikovat svůj obsah. To nejlepší se může zobrazit i na hlavní stránce Seznam.cz