Článek
11:13: Z Karáčí odlétá zkušená posádka
V pondělí 28. září 1992 odstartoval z Karáčí pravidelný let Pakistan International Airlines číslo 268. Jeho cílem bylo nepálské Káthmándú. Airbus A300B4 registrace AP-BCP nebyl nový – létal od roku 1976 –, podle vyšetřovatelů však byl způsobilý provozu a při letu se na něm neprojevila závada, která by tragédii vysvětlovala.
Na palubě bylo podle oficiální zprávy 148 cestujících a 19 členů posádky a dalšího provozního personálu. V kokpitu seděli dva zkušení piloti. Kapitán měl nalétáno přes 13 tisíc hodin, z toho více než šest tisíc na Airbusu A300. První důstojník měl téměř 5 850 hodin. Cesta přes Pákistán a Indii probíhala bez potíží.
Největší nástraha čekala až před cílem. Káthmándú leží v údolí obklopeném horami a letiště se nachází ve výšce přes 1 300 metrů nad mořem. V roce 1992 navíc nemělo radar, na němž by řídící sledoval přesnou polohu a výšku přilétajících letadel. Musel se spoléhat na hlášení posádek.
14:22: Výškové schody do horského údolí
Airbus přilétal od jihu po přístrojové trase nazvané SIERRA. Nebyla to plynulá skluzavka k dráze, ale série výškových schodů. Posádka měla podle vzdálenosti od pozemního radiomajáku postupně klesat na přesně stanovené hladiny. Ukazatel DME přitom fungoval jako radiový dálkoměr: pilotům říkal, kolik námořních mil je dělí od letištního zařízení.
Ve vzdálenosti 16 mil měl Airbus stále držet 11 500 stop. Teprve potom mohl sestoupit na 10 500 stop ve 13 mílích, na 9 500 v deseti, na 8 200 v osmi a na 6 800 stop v šesti mílích. Pod letadlem se přitom zvedal horský hřeben. Dodržení každého stupně bylo životně důležité.
Počasí na samotném letišti nevypadalo dramaticky a viditelnost přesahovala deset kilometrů. Na části příletové trasy však ležela oblačnost. Hora před Airbusem tak nebyla z kokpitu vidět. Pro posádku to byl přístrojový let: bezpečí nezajišťoval pohled z okna, nýbrž správné spojení dvou čísel – vzdálenosti a nejnižší dovolené výšky.
14:28: Airbus je o jeden výškový stupeň napřed
V 08:37 světového času, tedy přibližně ve 14:22 místního času, řídící povolil letu PK268 klesat na 11 500 stop a požádal posádku, aby se ohlásila ve vzdálenosti 25 mil. Piloti pokyn správně zopakovali. Později dostali příkaz hlásit 16 mil a do té doby výšku držet.
Zapisovač letových údajů ale ukázal, že Airbus začal z 11 500 stop znovu klesat už asi ve 22 mílích. Když první důstojník krátce před 14:28 nahlásil 16 mil a výšku 11 500 stop, letadlo se ve skutečnosti nacházelo přibližně v 10 500 stopách. Bylo tedy o tisíc stop níže, než mělo být.
Chyba se dál opakovala s děsivou pravidelností. Ve 13 mílích byl stroj zhruba v 9 500 stopách, tedy ve výšce určené až pro vzdálenost deset mil. U dalšího bodu klesal k hodnotě, která patřila teprve k následujícímu stupni. Posádka zřejmě četla nebo používala sestupový profil tak, jako by ke každému bodu patřila další, nižší výška. Letadlo bylo po celou rozhodující část přiblížení o jeden „schod“ napřed.
14:29: Řídící slyší nebezpečně nízkou výšku
Kolem 14:29 nahlásil první důstojník vzdálenost deset mil. Skutečná výška Airbusu byla kolem 8 100 až 8 200 stop, přibližně o 1 300 stop pod bezpečným minimem pro tento bod. Řídící se na výšku zeptal a z kokpitu uslyšel hodnotu kolem 8 200 stop. Místo důrazného varování však následovalo povolení pokračovat na finále a ohlásit čtyři míle.
Ani jedna strana si včas neuvědomila, co čísla znamenají. Piloti neviděli zem kvůli mrakům. Řídící neměl radarový obraz a jeho postupy mu neposkytovaly automatické varování před nebezpečným přiblížením k terénu. Vyšetřovatelé později upozornili, že měl na nízkou výšku reagovat. Současně připustili, že v této fázi už zbývalo tak málo času, že ani okamžité upozornění nemuselo katastrofu odvrátit.
Pouhých 32 sekund po hlášení deseti mil narazil Airbus do strmého, mraky zakrytého svahu v pohoří Mahábhárat. Místo leželo ve výšce 7 280 stop, zhruba 18 kilometrů jižně od letiště. Letadlo bylo stále pod kontrolou a směřovalo k dráze; posádka však netušila, že se před ní z oblačnosti zvedá zem. Náraz stroj zničil a všech 167 lidí zahynulo.
Vyšetřování: Správná mapa, která se dala špatně číst
Záchranáři se kvůli horskému terénu dostali k troskám přibližně za tři hodiny. Pomoci už nebylo komu. Vyšetřování vyloučilo poruchu motorů, navigačního dálkoměru i dalších podstatných systémů. Nenašlo ani důkaz sabotáže nebo extrémního počasí. Šlo o řízený let do terénu – plně ovladatelný letoun byl nevědomky naveden proti hoře.
Rozhodující data poskytl letový zapisovač. U hlasového zapisovače však nefungoval mikrofon snímající prostor kokpitu, takže nebylo možné zjistit, jak piloti o sestupu mluvili a proč si chyby nevšimli. Starší systém varování před blízkostí země pravděpodobně pracoval, ale v kombinaci se strmým terénem nedal posádce použitelné varování.
Závěr komise zněl, že jeden nebo oba piloti soustavně nedodrželi předepsaný profil a přiřadili výšky k nesprávným bodům. Přispěla k tomu složitost přiblížení i podoba mapy společnosti Jeppesen. Nebyla věcně chybná, její grafické uspořádání však neukazovalo spojení vzdáleností a minimálních výšek tak jednoznačně, jak by si tak nebezpečná trať žádala. Nedostatky vyšetřovatelé našli také ve výcviku, předletových přípravách a kontrolách posádek PIA.
Tragédie přišla pouhých 59 dní poté, co se na opačné straně Káthmándú zřítil Airbus A310 společnosti Thai Airways se 113 lidmi. Dvě katastrofy během jednoho léta ukázaly, jak malý prostor pro omyl horské letiště nabízelo. Komise doporučila zjednodušit příletovou trasu, zpřehlednit mapy, zlepšit výcvik posádek i zásahy řídících.
Let PK268 nezničila jediná dramatická porucha. Osudná byla naopak posloupnost nenápadných selhání: předčasný sestup, mapa náchylná k chybnému výkladu, mraky zakrývající terén, chybějící radar, nevyslovené varování a systém, který před horou nezakřičel včas. Každá další ochranná vrstva propadla – až pod Airbusem nezbylo nic než svah.
Zdroje:
