Článek
Předem článku se autor přiznává k tomu, že onou poruchou trpí sám, a proto může jeho pohled být zkreslený přístupem, se kterým se sám setkal. To nic neubírá na objektivitě, o kterou se tento článek bude snažit, tedy být vyváženým pohledem na historii hraniční poruchy osobnosti, současný pohled na ní a snad i růžovější budoucnost čekající na všechny zúčastněné.
Vznik hraniční poruchy osobnosti
Nutnost tvorby klasifikace hraniční poruchy osobnosti se objevila v psychiatrii ve chvíli, kdy se psychiatrie začala zabývat otázkou, kam zařadit pacienty, kteří nespadali pod psychotická onemocnění standardního typu, jako je například schizofrenie, ale zároveň nebyli ani zařaditelní pod neurotická onemocnění typu úzkost, deprese atp. Hraniční v názvu tedy znamená, že se pohybují na pomezí mezi neurózou a psychózou.
Je jen shodou okolností, že pro hraniční pacienty je typickou potíží nastavování si hranic ve vztahu k sobě i ve vztahu k druhým lidem, což jim pak jen prohlubuje škálu doprovodných symptomů. V komorbiditě s touto tzv. poruchou se totiž často vyskytují další potíže, ať už se jedná o zmíněné úzkosti a deprese, různé fobické stavy, zneužívání návykových látek, sebepoškozování i suicidální ideace či přímo suicidální pokusy. Je smutnou pravdou, že diagnóza HPO zvyšuje riziko pokusu o sebevraždu výrazným způsobem, pokusí se o ni statisticky 1 z 10 diagnostikovaných.
MKN, tedy mezinárodní klasifikace nemocí používaná mj. v evropských zemích pro hraniční poruchu stanoví poměrně přísné symptomy, které musí pacient splňovat, aby byl touto diagnózou označen. Z 9 kritérií se musí u pacienta vyskytovat minimálně 5 z nich. Vedou se debaty o tom, zda je takovéto pojetí funkční, protože symptomy se v průběhu života projevují spíše na určité škále, tedy mohou být v určitých obdobích výraznější a jindy méně výrazné, přičemž pokud pacient v dané chvíli splňuje jen 4 kritéria a zbytek není tak výrazný, automaticky by měl být klasifikován jako nesplňující nutná diagnostická kritéria a překlasifikován.
DMS je klasifikace nemocí používaná ve Spojených státech.
Funguje to?
Samostatnou otázkou zůstává, nakolik je samotná diagnóza HPO funkční? Každý, kdo se sebepoškozuje, bude pravděpodobně s HPO diagnostikován. V širším kontextu je otázkou nutnost psychiatrické a psychologické diagnostiky. Jako pacient nemohu ani spočítat, kolikrát jsem od odborníků slyšel, že diagnózy jsou hlavně pro pojišťovny (a pro invalidní důchody), a my jako pacienti bychom se s odborníky měli soustředit především na konkrétní potíže, které řešíme v každodenním životě a ne na sebestigmatizaci a sebelítost plynoucí z bezvýchodnosti situace, ke kterým se zařazením do stáda hraničních pacientů nutně uchylujeme.
Prognóza této poruchy není totiž nijak optimistická. Plnou remisi můžeme téměř vyloučit, naproti tomu zlepšení konkrétních potíží lze pozorovat u pacientů, kteří se zapojují do programů specializovaných na léčbu této poruchy. Bohužel v České republice je kapacita zařízení poskytujících léčbu tragicky nedostatečná. Přitom při dlouhodobé specializované léčbě je prognóza mnohem příznivější, než při použití konvenčních metod, jako je individuální psychoterapie, ať už ve většině jejích směrů, jako například klasické psychoanalýzy.
Je tedy k úvaze, nakolik se dnes léčí symptomy a nakolik se léčí příčiny psychiatrických obtíží. Farmakologická léčba často tápe ve tmě, metodou pokus omyl se nasazují různé kombinace tzv. léků, přičemž jejich účinnost je často sporná, v podstatě jde o tlumení obtíží. Psychoterapie existuje nepřeberné množství směrů a nejspíš nikdo není schopen určit, zda je jeden z nich účinnější než druhý. Častokrát vycházejí z klasické psychoanalýzy a je otázkou, nakolik je tato metoda účinná u kterých obtíží. Jejich příčiny totiž pravděpodobně leží v hluboké traumatizaci v dětství, či už v prenatálním období.
Tato otázka je rozebrána například v knihách Tělo sčítá rány, Trauma očima dítěte a v dalších. Řešení příčin by tedy spočívalo v předcházení traumatizaci, což je úkol celospolečenský a nadmíru náročný, když 90 % rodičů schvaluje fyzické tresty. Řešení již vzniklých potíží je pak otázkou náročného výzkumu tématu Komplexní posttraumatické stresové poruchy, která může být odpovědí na hledání příčin téměř všech psychických obtíží. O tomto bude pojednáno v samostatném článku snad někdy v budoucnosti.
Možnosti léčby v ČR
Nejznámější centrum Kaleidoskop se potýká s nedostatkem financování, nejde totiž o státní zařízení, ale o společnost financovanou městem Prahou. Dřívější každodenní stacionář, na který pacienti docházeli po dobu devíti měsíců, se smrsknul na jedno dopoledne a jedno odpoledne v měsíci, což jeho účinnost značně snižuje. Čekací doba se navíc pohybuje v řádu měsíců či spíše let! Práce ve skupině je přitom klíčovou díky možnosti získávání zpětných vazeb a následnou tvorbu funkčnějších a životaschopnějších návyků. Něco takového je sice intenzivní a náročnou prací, ale projevuje největší úspěšnost.
Další takovou péči poskytuje centrum Eset a dále Bohnická psychiatrická nemocnice, ta však jen pro pacienty do 30 let. V Národním ústavu duševního zdraví v Klecanech by se měl začít testovat nový program vycházející ze zkušeností a potřeb reálných pacientů dotazovaných na optimalizaci léčby v rozsáhlém průzkumu. To se týká možností pro pražské pacienty. Mimo Prahu je situace ještě tristnější. Pan docent Praško, kapacita nejen na HPO, poskytuje spolu s dalšími členy personálu specializovanou péči v Olomouci. Otázkou také zůstává, jaký bude přístup v nově otevřené nemocnici v Berouně, kde je pan docent garantem léčebného programu.
Co se týká individální terapie, zde se jeví nejúčinnější schématerapie v závěsu za dialekticko behaviorální terapií (DBT) a částečně kognitivně behaviorální terapií (KBT). Opět se tu potýkáme s nedostatkem kapacit. Pacienti s HPO často nejsou sociálně funkční, tím méně jsou schopni zapojení do pracovního procesu, u této diagnózy je často udělován invalidní důchod, takže dovolit si soukromou placenou terapii často nepřipadá v úvahu.
U psychoterapeutů na pojišťovnu, tedy nutně klinických psychologů, se opět setkáváme s neúprosně dlouhými čekacími dobami. Těch vyškolených ve výše uvedených metodách je minimální množství a kontakt na ně se mezi pacienty předává málem jako svátost. Zároveň je u pacientů s HPO potřeba dlouhodobá terapie, oproti standardním pacientům, kteří dochází v řádu měsíců, HPO pacienti vyžadují mnohaletou péči. V neposlední řadě je potřeba zmínit i stigma u samotných odborníků, kteří tyto pacienty mohou pokládat za příliš náročné a jejich léčbu za profesionálně neuspokojivou, protože výsledky se nemusí dostavovat ani po dlouhé době.
Z pohledu pacienta
A teď pohled z druhé strany. Ano, pacienti s HPO jsou nároční, o tom není pochyb. Už jen získat náhled na své potíže je pro řadu z nás bolestné a znamená dlouhodobé smiřování se se smutnou realitou choroby, která nás bude provázet celý život. Léčba je navíc relativně farmakorezistentní, podpůrně se podává kombinace antidepresiv, stabilizátorů nálady a antipsychotik, které ovšem řeší především výše zmíněné kobormidní stavy, nikoli poruchu jako takovou. U ní je opravdu jediným fungujícím řešením dlouhodobá psychoterapie. Ta ovšem předpokládá pacienta, který je ochotný maximální spolupráce, a i přesto je to pro obě strany, pacienta i psychoterapeuta, věc nadmíru náročná.
Nelze se proto divit ani příběhům blízkých, kteří jsou skutečně zoufalí a nevědí si rady. Existuje podpůrná literatura, doporučit lze Nenávidím tě, neopouštěj mě, Život v papiňáku, Emoce pod kontrolou. Jejich situace je často bezvýchodná, pacient nespolupracuje a jak je známou pravdou, nelze pomoci někomu, kdo o pomoc nestojí, nebo ji dokonce sabotuje. I přesto je nutné dívat se do budoucnosti s mírným optimismem, jinak by se člověk musel zbláznit (pun intended).
Pokud si člověk svou situaci připustí a obrní se nadlidskou trpělivostí, mělo by tuto poruchu jít zvládnout. Emoční nestabilita je samozřejmě velice nepříjemná, ať už pro pacienta samotného, či pro jeho okolí, labilita projevů nálady je nesmírně znepokojivá a vyčerpávající. Své by o tom mohli vyprávět manželé, partneři a partnerky, děti a všichni ostatní blízcí. Je-li ovšem pacient motivován, může i přes značné obtíže nalézt pomoc a prostředky, pomocí nichž se mu dostane úlevy a snad časem dokáže své potíže korigovat, mírnit, překonávat a zvládat, což bude ku prospěchu jeho i jeho okolí.
Zdroje:
https://mkn10.uzis.cz/prohlizec/F60.3
https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/personality-disorders/borderline-personality-disorder-bpd
Nenávidím tě, neopouštěj mě! - Jerold J. Kreisman, Hal Straus
Hraniční porucha osobnosti - Heinz-Peter Röhr
Tělo sčítá rány - Bessel van der Kolk
Emoce pod kontrolou - Radka Loja
