Vím, že jsem byl nemocný. Proč náhled není otázka ano, nebo ne

Jedna z nejpodivnějších věcí na psychóze může přijít až dlouho po jejím skončení. Člověk se vrátí do běžného života, začne znovu pracovat, potkávat se s lidmi a postupně získá odstup od toho, co se dělo. Některé události začne vidět úplně jinak. To, čemu tehdy věřil, mu dnes připadá nepochopitelné. Vzpomene si na některé rozhovory, vlastní rozhodnutí nebo přesvědčení a říká si, jak mohl být tak přesvědčený o něčem, co dnes považuje za zjevně mylné. Pak ale narazí na něco zvláštního. Ne všechny části tehdejší zkušenosti se zpětně přepnou do jednoduché kategorie „byla to nemoc“. Některé vzpomínky mohou zůstat přesvědčivé, některé pocity se mohou vracet a některé otázky nemusí mít jednoznačnou odpověď. Právě tady začíná téma, kterému psychiatrie říká náhled neboli insight. Na první pohled se může zdát jednoduché. Člověk buď ví, že je nemocný, nebo to neví. Současný výzkum ale ukazuje, že takto jednoduché to není. Náhled má několik různých podob, může být částečný, může se měnit podle období a může být výrazně lepší v jedné oblasti než v jiné.

Když se řekne, že člověku chybí náhled, většina lidí si představí někoho, kdo odmítá jakoukoliv možnost, že by mohl být nemocný. Tento obraz má určité opodstatnění, protože snížené uvědomování si nemoci je u psychotických poruch skutečně časté. Zároveň je ale příliš zjednodušený. Člověk může například připustit, že má psychiatrickou diagnózu, souhlasit s tím, že potřebuje léčbu, a přesto být přesvědčený, že některé jeho konkrétní zkušenosti během psychózy byly skutečné. Jiný člověk může dobře rozpoznat, že měl halucinace, ale nevěřit, že s nimi souvisely jeho tehdejší rozhodnutí. Další může vědět, že byl nemocný před několika lety, ale v současné chvíli nerozpoznávat, že se jeho příznaky znovu objevují. A někdo může mít poměrně dobrý náhled na samotné onemocnění, ale špatně rozumět tomu, jak nemoc ovlivňuje jeho chování nebo vztahy. Proto se dnes stále více rozlišuje mezi různými aspekty náhledu a mezi takzvaným klinickým náhledem a kognitivním náhledem.

Klinický náhled se týká především toho, zda člověk rozpoznává, že má duševní onemocnění, zda připouští možnost, že některé jeho zkušenosti souvisejí s nemocí, a zda chápe potřebu léčby. Kognitivní náhled je trochu jiná oblast. Souvisí se schopností přemýšlet o vlastních myšlenkách, pochybovat o nich, zvažovat alternativní vysvětlení a uvědomovat si možnost vlastního omylu. Právě tady se dostáváme k pojmu metakognice, tedy schopnosti přemýšlet o vlastním přemýšlení. Člověk s dobrým kognitivním náhledem nemusí automaticky rozpoznat všechny své psychotické příznaky, ale může být schopen říct: „Teď jsem si něč velmi jistý, ale vím, že moje jistota sama o sobě nemusí znamenat, že mám pravdu.“ Tato schopnost může být pro zotavení velmi důležitá, protože vytváří prostor mezi myšlenkou a okamžitým přesvědčením, že právě tato myšlenka musí být pravdivá. Výzkum metakognice u schizofrenního spektra ukazuje, že právě schopnost sebereflexe a pružnějšího uvažování souvisí s fungováním v běžném životě a že jde o oblast, kterou lze alespoň do určité míry terapeuticky ovlivňovat.

Náhled tedy není totéž jako inteligence. Člověk může být velmi inteligentní a současně mít v určité fázi psychózy velmi omezený náhled. Stejně tak může být člověk s průměrnými kognitivními schopnostmi schopen velmi dobře rozpoznat, že se jeho psychický stav mění. Je také chybou zaměňovat nedostatek náhledu za tvrdohlavost nebo neochotu spolupracovat. Pokud člověk skutečně prožívá svět určitým způsobem a jeho mozek mu tuto zkušenost předkládá jako přesvědčivou, samotné rozhodnutí „začnu tomu věřit jinak“ nemusí být dostupné. Představme si člověka, který slyší hlas, jenž podle jeho zkušenosti přichází zvenčí. Okolí mu může opakovaně vysvětlovat, že hlas neexistuje. Pro něj ale nejde o filozofickou otázku. On ho skutečně slyší. Pokud tedy lékař nebo rodina pouze požaduje, aby uznal určitou interpretaci, může narazit na něco mnohem hlubšího než na odpor. Náhled totiž nevzniká tím, že člověku někdo předloží správný názor a on se rozhodne ho přijmout.

Ještě zajímavější je, že dobrý náhled nemusí automaticky znamenat lepší subjektivní pocit. To může znít paradoxně. Člověk, který začne jasně rozpoznávat, že procházel psychózou a že některá jeho tehdejší přesvědčení byla součástí nemoci, může současně zažít velmi nepříjemný náraz do reality. Najednou vidí důsledky rozhodnutí, kterým tehdy nerozuměl. Může si uvědomit, jak se choval k partnerovi, co řekl rodině, jaké peníze utratil nebo jaké problémy způsobil v práci. Může se začít stydět. Může litovat. Může mít strach, že ho ostatní budou navždy vnímat jako člověka, který „se zbláznil“. Výzkum skutečně popisuje paradoxní vztah mezi náhledem a náladou. Lepší náhled může být spojen s menšími psychotickými obtížemi a lepší spoluprací na léčbě, ale současně může u některých lidí znamenat větší demoralizaci nebo depresivní prožívání, zvláště pokud se k němu přidá stigma a pocit sociálního selhání. Dobře vidět svou nemoc tedy automaticky neznamená cítit se lépe.

To je důležitá věc i pro rodinu. Když se člověk po psychóze začne vracet k realističtějšímu pohledu, okolí může mít pocit, že je konečně všechno vyřešené. „Už přece ví, že to byla psychóza.“ Jenže právě v tomto období může přijít další část práce. Člověk musí nějakým způsobem poskládat vlastní příběh. Musí si vysvětlit, co se stalo, co z toho patří nemoci, co bylo reakcí na okolnosti a co jsou věci, za které skutečně nese odpovědnost. Není jednoduché oddělit tyto kategorie. Pokud například člověk během psychózy někoho urazil, neznamená to, že za své chování nenese žádnou odpovědnost. Současně ale není fér posuzovat jeho tehdejší jednání úplně stejným způsobem jako rozhodnutí člověka, který byl v běžném psychickém stavu. Náhled proto není jen poznání diagnózy. Je to také postupné porozumění vlastnímu příběhu.

Právě zde se dostáváme k další důležité vlastnosti náhledu. Není stabilní. Může se měnit podle závažnosti příznaků, nálady, únavy, stresu, prostředí nebo fáze onemocnění. Člověk může několik měsíců velmi dobře chápat, co se s ním děje, a přesto se v další epizodě jeho pohled výrazně změnit. Zpětně pak může vypadat, jako by najednou zapomněl všechno, co dříve věděl. Ve skutečnosti se změnil samotný kontext, ve kterém informace vyhodnocuje. To je jeden z důvodů, proč má smysl mluvit o náhledu jako o procesu, nikoliv jako o vlastnosti, kterou člověk jednou získá a už ji nikdy neztratí. Podobně jako se mění samotné psychotické symptomy, může se měnit i schopnost člověka tyto symptomy rozpoznat.

Výzkum zároveň ukazuje, že náhled není pouze otázkou psychotických příznaků. Souvisí s celou řadou dalších kognitivních procesů. Schopnost uvědomovat si vlastní chyby, pracovat s nejistotou, zvažovat alternativní vysvětlení nebo rozpoznat vlastní kognitivní zkreslení se překrývá s širší oblastí metakognice. Právě proto vznikly terapeutické přístupy, které se nesnaží člověka přímo přesvědčit, že se mýlí, ale učí ho pracovat s vlastní jistotou a způsobem uvažování. Metakognitivní trénink například pracuje s kognitivními zkresleními, která se mohou podílet na vzniku a udržování psychotických přesvědčení. Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií zjistily, že tyto intervence mohou zlepšit některé aspekty kognitivního náhledu, zejména sebereflexi. Účinky na klinický náhled jsou slibné, ale méně jednoznačné a dlouhodobé výsledky stále vyžadují další výzkum.

To je možná jeden z nejzajímavějších posunů v přemýšlení o náhledu. Dříve mohl být vnímán téměř jako něco, co člověk buď má, nebo nemá. Dnes se stále více ukazuje, že můžeme rozlišovat různé úrovně a mechanismy. Člověk může být velmi jistý ve svém názoru, ale současně být schopen tuto jistotu zpochybnit. Může si uvědomovat vlastní nemoc, ale nerozumět některým jejím projevům. Může chápat, že měl psychózu, ale nerozpoznat včas její první známky. A právě poslední bod je prakticky velmi důležitý. Pro člověka, který už jednou psychotickou epizodu zažil, nemusí být nejdůležitější pouze otázka „Vím, že jsem nemocný?“. Mnohem užitečnější může být otázka „Dokážu poznat, že se můj stav začíná měnit?“.

Taková schopnost může mít úplně praktický dopad na každodenní život. Pokud člověk postupně pozná vlastní varovné signály, může reagovat dříve, než se příznaky naplno rozvinou. Někdo si všimne změny spánku, jiný zvýšené podezíravosti, dalšího zrychlení myšlenek nebo neobvyklého pocitu významnosti okolních událostí. Neznamená to, že každý takový signál automaticky předpovídá relaps. Právě naopak, je důležité nepřeměnit každý špatný den v důkaz, že se nemoc vrací. Smyslem je postupně vytvořit osobní mapu toho, co se u konkrétního člověka děje před zhoršením. Současný výzkum jde tímto směrem také prostřednictvím digitálního monitorování. Například studie ILIA vedená za účasti Národního ústavu duševního zdraví zkoumá využití chytrých telefonů a webových aplikací pro sledování varovných příznaků relapsu u lidí se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou. Cílem je umožnit dřívější reakci, nikoli člověka nepřetržitě kontrolovat.

Zajímavý je také vztah náhledu k léčbě. Je dobře zdokumentováno, že horší uvědomování si nemoci souvisí s nižší ochotou přijímat léčbu a s horší adherencí k medikaci. To dává smysl. Pokud člověk nepovažuje své obtíže za projev nemoci, nemusí vidět důvod, proč by měl užívat léky nebo docházet k psychiatrovi. Zároveň ale není správné celý problém vysvětlit větou „nebere léky, protože nemá náhled“. Do rozhodování vstupují také nežádoucí účinky, zkušenosti s předchozí léčbou, vztah k lékaři, pocit nátlaku, stigma a vlastní zkušenost s psychiatrickou péčí. Jedna studie například ukázala, že adherence souvisí nejen s náhledem, ale také s terapeutickým vztahem a s tím, jak traumatickou člověk vnímá svou zkušenost s psychiatrickou léčbou. To je důležité připomenout, protože někdy se z náhledu stává nálepka, kterou vysvětlujeme všechno, čemu nerozumíme.

Psychiatrická péče navíc může člověka dostat do zvláštní situace. Lékař a pacient mohou pozorovat stejnou zkušenost, ale připisovat jí jiný význam. Lékař může například slyšení hlasů interpretovat jako symptom psychózy. Pacient může hlas vnímat jako skutečnou komunikaci s někým konkrétním. Pokud se jejich interpretace zásadně liší, vzniká prostor pro konflikt. Lékař může mít pocit, že pacient „nemá náhled“, pacient zase může mít pocit, že mu nikdo nenaslouchá. Přitom mezi těmito dvěma pozicemi může existovat ještě třetí možnost: člověk nemusí souhlasit s odbornou interpretací své zkušenosti, ale může být ochoten sledovat její důsledky, diskutovat o alternativách a pracovat na tom, aby ho zkušenost neovládala. Právě takový posun může být v terapii cennější než vynucené prohlášení „ano, všechno bylo nemoc“.

Náhled také není totéž jako schopnost přesně popsat vlastní fungování. Člověk může vědět, že má psychiatrické onemocnění, ale mít velmi zkreslenou představu o tom, jak moc ovlivňuje jeho každodenní život. Může například podceňovat změny v sociálním fungování, pracovní výkon nebo schopnost rozhodovat se. Výzkum metakognice ukazuje, že mezi tím, jak člověk hodnotí vlastní kognitivní schopnosti, a tím, jak skutečně dopadne v objektivním testu, může existovat rozdíl. I proto se v odborné literatuře rozlišuje introspektivní přesnost od širšího klinického náhledu. Člověk může být velmi dobrý v pozorování některých vlastních stavů a současně mít slepé místo v jiné oblasti.

Možná největší omyl vzniká ve chvíli, kdy náhled začneme považovat za morální vlastnost. Pak vzniká nebezpečné dělení na „spolupracující pacienty s náhledem“ a „nespolupracující pacienty bez náhledu“. Takové dělení je pohodlné, ale realita je mnohem složitější. Člověk, který během psychózy odmítá léčbu, nemusí být nezodpovědný. Může skutečně věřit, že léčbu nepotřebuje. Člověk, který ji přijímá, zase nemusí rozumět všem aspektům svého onemocnění. A člověk, který dnes léčbu odmítá, může za několik měsíců změnit názor. Pokud se na náhled díváme jako na proměnlivý psychologický proces, dává větší smysl pracovat s člověkem tam, kde právě je, místo toho, abychom ho hodnotili podle toho, jestli dosáhl určitého stupně „správného uvědomění“.

Zároveň je potřeba říct, že lepší náhled není vždy jednoduchá cesta k lepšímu životu. Když člověk začne rozumět vlastní nemoci, může získat kontrolu nad věcmi, kterým předtím nerozuměl. Současně může přijít smutek z toho, co nemoc způsobila. Může se změnit představa budoucnosti. Může přijít strach z další epizody. Může se objevit otázka, jestli je možné žít normálně, když člověk jednou zažil psychózu. Tyto otázky nejsou známkou špatného náhledu. Mohou být naopak součástí toho, jak člověk postupně zpracovává realitu svého onemocnění. Náhled není cílová rovinka. Je to jedna část zotavení, která musí být propojená s přijetím, léčbou, vlastními zkušenostmi a návratem k běžnému životu.

Když se tedy dnes mluví o tom, že člověk „nemá náhled“, stojí za to být opatrný. Tři slova mohou skrývat velmi rozdílné situace. Někdo nerozpoznává samotnou nemoc. Jiný nemoc rozpoznává, ale nevztahuje ji na některé konkrétní zkušenosti. Další chápe minulou epizodu, ale nedokáže včas rozpoznat současné zhoršení. Někdo má problém pochybovat o vlastních závěrech, jiný má naopak tolik pochybností, že se nedokáže rozhodnout ani v běžných věcech. A někdo může mít dobrý náhled, ale zároveň se cítit zdrcený tím, co si díky němu uvědomil. Jedno slovo tedy rozhodně nestačí.

Na celém tématu mě fascinuje především jedna otázka: Jak vlastně poznáme, že se na vlastní mysl díváme správně? Každý člověk je přesvědčený o tom, že jeho vlastní pohled na svět dává smysl. V běžném životě nám to většinou stačí. Teprve některé psychické stavy ukazují, jak složitá schopnost to ve skutečnosti je. Musíme být schopni nejen něco prožívat a myslet, ale také se na vlastní myšlení podívat z určitého odstupu. Musíme připustit možnost, že naše interpretace nemusí být jediná. A musíme dokázat změnit názor, pokud se objeví nové informace. To není samozřejmá vlastnost. Je to kognitivní schopnost, která může být ovlivněna nemocí, stresem, emocemi i zkušenostmi.

Proto dnes považuji za mnohem užitečnější otázku „Má člověk náhled?“ nahradit otázkou „V čem přesně má náhled a kde má ještě slepá místa?“. Taková otázka je méně pohodlná, ale mnohem přesnější. Umožňuje vidět člověka jako někoho, jehož schopnost rozumět vlastnímu stavu se může postupně měnit. A právě s tím lze pracovat. Člověk nemusí jednoho dne zázračně prohlédnout a pochopit všechno. Může nejprve připustit malou pochybnost, potom se naučit sledovat vlastní změny, později rozpoznat určité varovné signály a postupně získat větší jistotu v tom, co se s ním děje.

Náhled proto není přiznání porážky ani potvrzení toho, že člověk „uznal, že je blázen“. Je to schopnost dívat se na vlastní zkušenost z více stran. Někdy může znamenat větu „tohle byla pravděpodobně součást psychózy“. Jindy „nevím, jestli je moje interpretace správná, ale raději ji proberu s někým, komu věřím“. A někdy jen obyčejné „něco se se mnou mění a potřebuji zjistit co“. Právě v takových okamžicích může začínat skutečná práce s nemocí. Ne ve chvíli, kdy člověk dokonale rozumí všemu, co se mu stalo, ale ve chvíli, kdy dokáže připustit, že vlastní pohled nemusí být jediným možným vysvětlením.

Pro více článků a osobních příběhů navštivte můj web. Odkaz najdete na mém profilu.