Deset kolonek a jeden skutečný život. Co jednorázové sociální šetření nemusí vidět

K tomuto tématu se v myšlenkách stále vracím kvůli vlastní mamince.

Při žádosti o příspěvek na péči už měla permanentní katetr, pohybovala se s chodítkem prakticky jen po domácnosti a na vyšetření jsem ji musel vozit autem. Přesto jí byl přiznán pouze I. stupeň.

Nechci dnes bez kompletního spisu tvrdit, že rozhodnutí muselo být nezákonné. Neznám všechny tehdejší podklady ani přesné odůvodnění každé posuzované potřeby. Jedna věc mi ale zůstala v hlavě.

Z rozhovoru jsme si odnesli radu, aby maminka při sociálním šetření nepředváděla jen to, co ještě dokáže s mimořádným vypětím. V lidové řeči skoro: nehrajte si před pracovnicí na hrdinku.

Nešlo o výzvu ke lži. Šlo spíše o varování, aby svou skutečnou závislost nezakryla celoživotním návykem všechno zvládnout sama a nikoho neobtěžovat.

Jenže právě to starší lidé dělají.

„To ještě zvládnu.“

„Nebudu vás kvůli tomu volat.“

„Nejsem přece úplně nemožná.“

Maminka mi později několikrát oznámila, že vylezla na židličku, aby si něco podala z výšky. Současně přiznala, že měla co dělat, aby nespadla.

Opakoval jsem jí, ať mi zavolá. Přijedu já nebo sestra. Není přece problém podat jí věc z horní police.

Ona však stále uvažovala jako člověk, který celý život řídil svou domácnost sám. Dokázala na židli vylézt, ale už nedokázala správně vyhodnotit riziko ani své skutečné možnosti.

A právě v tom vidím zásadní otázku:

Znamená samotné provedení určitého úkonu, že ho člověk skutečně zvládá bezpečně, pravidelně a bez každodenní pomoci?

Abych byl přesný, sociální pracovník při návštěvě sám neurčuje výsledný stupeň příspěvku na péči.

Pracovník Úřadu práce provádí sociální šetření v přirozeném prostředí člověka. Zjišťuje, jak žadatel ve skutečnosti zvládá běžný život. Zdravotní stav a stupeň závislosti následně posuzuje Institut posuzování zdravotního stavu. Vychází přitom ze zdravotnických nálezů, výsledku sociálního šetření a dalších podkladů. Konečné rozhodnutí vydává Úřad práce.

U dospělého člověka se hodnotí deset základních životních potřeb. Nezvládání tří nebo čtyř znamená I. stupeň, pěti nebo šesti II. stupeň, sedmi nebo osmi III. stupeň a devíti nebo deseti IV. stupeň.

Pravidla přitom nejsou napsána tak nesmyslně, jak by se podle některých zkušeností mohlo zdát.

Vyhláška stanoví, že člověk musí být schopen potřebu pravidelně rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost jejího zvládnutí. Přijatelný standard znamená kvalitu a způsob běžný a obvyklý, který nevyžaduje každodenní pomoc jiné osoby.

Pokud člověk kvůli dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládá alespoň jednu z předepsaných činností patřících pod danou potřebu, má být celá potřeba považována za nezvládnutou.

Na papíře tedy nejde jen o otázku: „Dokážete to nějak udělat?“

Má se zjišťovat také to, zda člověk rozpozná, co je potřeba udělat, provede to správně, bezpečně a opakovaně a pozná, zda neudělal chybu.

Jak ale tento rozdíl zachytit během jediné návštěvy?

Vytvořil jsem proto smyšlený příklad. Paní Anna není konkrétní skutečnou osobou. Její situace je složena z okolností, s nimiž se mohou rodiny a pracovníci v praxi běžně setkávat.

Paní Anně je 79 let a stále žije sama ve svém dlouholetém bytě. Má demenci, která ještě nezrušila její orientaci ve vlastním pokoji, ale už významně narušuje úsudek, plánování a schopnost řešit nečekané situace.

Kvůli artróze, nejisté chůzi a třesu rukou používá chodítko.

Dcera přichází každý den. Nakupuje, připravuje jídlo do označených krabiček, chystá léky, vybírá oblečení, pomáhá se sprchováním, pere, uklízí, objednává maminku k lékařům a vyřizuje její úřední i finanční záležitosti. Několikrát denně také telefonuje a kontroluje, zda maminka jedla a vzala si léky.

V den sociálního šetření je paní Anna upravená. Dcera jí ráno připravila oblečení, naplnila dávkovač léků a nachystala oběd. Paní Anna s chodítkem přejde do kuchyně, dokáže souvisle odpovědět na jednoduché otázky a opakuje:

„To si ještě udělám sama.“

Podívejme se tedy na všech deset potřeb.

Sociální pracovnice může vidět, že paní Anna vstala z křesla, opřela se o chodítko a přešla několik metrů do kuchyně.

Tím však posuzování mobility nekončí.

Pravidla zahrnují také schopnost stát, měnit polohy, pohybovat se alespoň 200 metrů i po nerovném povrchu, otevírat dveře, zvládat schody a používat dopravní prostředky.

Paní Anna se po rovném bytě s chodítkem ještě přesune. Venku se však bojí, nezvládne nerovný chodník, schody ani nastupování do autobusu. Bez doprovodu byt neopouští.

Samotné používání chodítka automaticky neznamená nezvládnutou mobilitu. Pokud s ním člověk potřebné činnosti bezpečně zvládá, může být stále soběstačný.

V našem modelu ale několik kroků po připraveném bytě zakrývá podstatně větší omezení. Paní Anna by mobilitu spíše nezvládala.

Paní Anna ví, že je doma. Pozná dceru a dokáže ukázat, kde má kuchyň a toaletu.

Na první pohled může působit orientovaně.

Jenže orientace neznamená pouze poznat vlastní obývací pokoj. Člověk se musí orientovat osobou, časem a místem, vyznat se ve svém obvyklém prostředí a na vzniklou situaci přiměřeně reagovat.

Paní Anna si plete dny. Neví, zda už obědvala, venku by netrefila zpět a při nečekané události nedokáže zvolit bezpečné řešení. Vyleze například na židli pro věc z horní police, přestože sotva udrží stabilitu při chůzi.

Její potíž nespočívá jen v zapomínání. Nedokáže vždy vyhodnotit situaci a odpovídajícím způsobem na ni reagovat.

V modelu by proto spíše nezvládala ani orientaci.

Paní Anna mluví srozumitelně. Rozumí běžným jednoduchým otázkám, dokáže napsat krátký vzkaz a zavolat dceři pomocí uloženého kontaktu.

Nerozumí sice složitým úředním dopisům a nedokáže sama jednat s institucemi, ale to ještě automaticky neznamená, že nezvládá základní komunikaci.

Je důležité nepřisuzovat modelovému člověku nezvládnutí všeho jen proto, že chceme dojít k vyššímu stupni příspěvku.

V našem příkladu proto paní Anna komunikaci zvládá.

Při návštěvě vloží připravenou krabičku do mikrovlnné trouby a následně se sama nají lžící.

Mohlo by se tedy zdát, že stravování zvládá.

Pod tuto potřebu ale nepatří pouze schopnost dopravit sousto do úst. Člověk musí také dokázat vybrat vhodné jídlo a pití, nalít nápoj, jídlo rozdělit, naservírovat a dodržovat potřebný stravovací režim.

Paní Anna potřebuje, aby někdo jídlo nakoupil, připravil, naporcoval a označil. Když dostane jinou nádobu nebo se změní obvyklý postup, neví si rady. Někdy použije nevhodný talíř, jindy si jídlo neohřeje vůbec nebo nepozná, že už není vhodné ke konzumaci.

Dcera tedy nepřináší pouze potraviny. Každý den vytváří podmínky, díky nimž může maminka před návštěvou působit soběstačně.

V tomto modelu by paní Anna stravování spíše nezvládala.

Paní Anna sedí před sociální pracovnicí čistě a přiměřeně oblečená.

Není však vidět, že jí dcera ráno připravila jednotlivé kusy oblečení na postel a seřadila je tak, aby se v nich maminka vyznala.

Bez této přípravy si někdy vezme několik halenek přes sebe, zapomene na část oblečení nebo nedokáže zvolit oděv podle počasí. Kvůli třesu rukou nezvládá drobné knoflíky a má problémy s obouváním.

Výsledný upravený vzhled tedy není důkazem plné soběstačnosti. Může být výsledkem každodenní práce někoho, kdo v okamžiku šetření stojí stranou.

Paní Anna by oblékání a obouvání spíše nezvládala.

Paní Anna si umyje ruce a obličej. Dokáže si také vyčistit zuby, pokud má všechno připravené na obvyklém místě.

Celkovou hygienu však sama bezpečně nezvládne. Bojí se vstoupit do sprchy, nedokáže si umýt vlasy ani dolní části těla a hrozí jí uklouznutí. Dcera proto několikrát týdně přichází a se sprchováním jí pomáhá.

Nemůžeme považovat celou hygienu za zvládnutou jen proto, že si člověk před návštěvou umyl obličej.

V našem modelu paní Anna tělesnou hygienu nezvládá.

Tady naopak paní Anna pomocí chodítka a instalovaných madel ještě dokáže včas dojít na toaletu, zaujmout potřebnou polohu, upravit si oblečení a provést očistu.

Je pomalá a používá pomůcky, ale nepotřebuje při tom každodenní přítomnost dalšího člověka.

Pomůcka není automatickým důkazem nesoběstačnosti. Jejím smyslem je naopak umožnit člověku, aby určitou činnost zvládl samostatně.

V našem modelu proto paní Anna výkon fyziologické potřeby zvládá.

Na otázku ohledně léků paní Anna odpoví, že je užívá pravidelně. Ukáže také dávkovač položený na stole.

Dávkovač však každý týden plní dcera. Telefonicky připomíná, kdy si má maminka léky vzít, a následně kontroluje, zda v přihrádce nezůstaly.

Paní Anna někdy neví, který je den. Bez dohledu by si mohla vzít stejnou dávku dvakrát nebo léky úplně vynechat. Nedokáže spolehlivě rozpoznat zhoršení zdravotního stavu ani správně rozhodnout, kdy přivolat pomoc.

Péče o zdraví není zvládnuta jen tím, že člověk umí spolknout připravenou tabletu.

Paní Anna tuto potřebu nezvládá.

Paní Anna se dívá na televizi, povídá si s dcerou a dokáže říct, co měla v životě ráda.

Ani to však samo o sobě neznamená, že zvládá osobní aktivity.

Nedokáže si bezpečně naplánovat den, domluvit lékaře, dodržet sjednaný čas, vyřídit své záležitosti ani samostatně udržovat běžné společenské kontakty. Její denní režim vytváří a připomíná rodina.

Když za ní nikdo nepřijde, může celý den sedět bez jídla a čekat na událost, která už dávno proběhla.

V našem modelu paní Anna osobní aktivity nezvládá.

To, že paní Anna odnese hrnek ze stolu nebo zapne mikrovlnnou troubu, neznamená, že zvládá péči o domácnost jako celek.

Pod tuto oblast patří také nakládání s penězi, nákup, ovládání spotřebičů, příprava jednoduchého teplého jídla, praní, mytí nádobí, úklid, nakládání s prádlem nebo obsluha topení.

Paní Anna už sama nenakupuje, neovládá své finance, nevaří na sporáku a nezvládá pravidelný úklid ani praní. Některé domácí činnosti by pro ni byly přímo nebezpečné.

Péči o domácnost proto nezvládá.

Při podrobném pohledu nám vyšlo, že modelová paní Anna nezvládá osm základních životních potřeb. Dvě – komunikaci a výkon fyziologické potřeby – ještě zvládá.

Osm nezvládaných potřeb by u dospělého člověka odpovídalo III. stupni závislosti.

Zdůrazňuji, že nejde o skutečný posudek ani návod, jak musí být konkrétní člověk zařazen. V reálném řízení se musí prokázat dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, jeho funkční následky a souvislost s každou nezvládanou činností.

Náš model však ukazuje něco jiného.

Kdybychom stejnou paní Annu hodnotili pouze podle krátkého dojmu z dobře připravené návštěvy, mohli bychom si zapsat:

Přišla s chodítkem. Ví, že je doma. Normálně komunikuje. Je čistě oblečená. Ohřála si jídlo. Sama se najedla. Došla si na toaletu a ukázala dávkovač léků.

Najednou před námi nestojí člověk s osmi nezvládanými potřebami, ale relativně soběstačná paní, které rodina jen trochu pomáhá.

Jenže čisté oblečení, připravené jídlo, naplněný dávkovač, uklizený byt a bezpečně uspořádaný prostor nevznikly samy.

Jsou výsledkem práce člověka, který před příchodem sociální pracovnice všechno nachystal.

Tady podle mě vzniká jeden z největších paradoxů celého posuzování.

Čím lépe se rodina stará, tím soběstačněji může posuzovaný člověk působit.

Připravené léky zakryjí skutečnost, že si je člověk sám připravit neumí. Čistý byt zakryje neschopnost uklízet. Upravené oblečení zakryje, že ho někdo jiný vybral a připravil. Naporcovaný oběd vytvoří dojem, že člověk zvládá stravování.

Pomoc druhého člověka se nesmí změnit v důkaz, že pomoc vlastně není potřeba.

Stejně tak by neměl být žadatel trestán za svou důstojnost, stud nebo celoživotní návyk nestěžovat si.

Člověk s demencí může být navíc upřímně přesvědčen, že si vaří, nakupuje a bere léky sám. Nemusí lhát. Pouze už nedokáže správně posoudit vlastní schopnosti.

Úloha sociálního pracovníka je nesmírně složitá.

Přichází do cizí domácnosti. Má během omezeného času rozpoznat, co člověk skutečně zvládá, co zvládá jen s připravenou pomocí a co pouze tvrdí, že zvládá. Musí rozlišit hrdost, stud, obavu, kognitivní poruchu i případnou snahu získat vyšší příspěvek.

Zkušený pracovník si jistě dokáže mnoha věcí všimnout. Profesní intuice má svou hodnotu. Neměla by však nahrazovat dostatek podkladů.

Nevím, kolik šetření musí konkrétní pracovníci denně absolvovat ani kolik času mají na jednu domácnost. Nemám pro takové tvrzení data. Ze své zkušenosti jsem si ale odnesl dojem rychlého průchodu situací, která se během jedné návštěvy úplně poznat nedá.

A právě tady mi chybí možnost říct:

„Tady si nejsem jistý. Potřebuji více podkladů.“

Nemusí následovat neohlášená kontrola, která by narušovala soukromí člověka. Ve sporných nebo výrazně kolísavých případech by ale mohl pomoci další rozhovor, opakované šetření, informace od terénní služby nebo několikadenní záznam skutečné péče.

Certifikovaná metodika zveřejněná MPSV ostatně upozorňuje, že je potřeba brát v úvahu kolísání zdravotního stavu a proměnlivost potřeb žadatele.

Problém tedy není jen v tom, co máme napsáno v předpisech. Otázkou je, zda na důkladné uplatnění těchto pravidel mají pracovníci dostatek času, podkladů a podmínek.

Rodina ani žadatel by neměli být nuceni přemýšlet, jak při návštěvě „správně vypadat“.

Mnohem větší vypovídací hodnotu by mohl mít jednoduchý deník péče vedený například jeden nebo dva týdny. Ne slohové cvičení ani další hromada formulářů. Pouze stručný záznam:

Co člověk potřeboval? Kdo mu pomohl? Co by se stalo, kdyby pomoc nepřišla? Kolikrát se budil v noci? Co zvládl v lepším dni a co už nezvládl v horším?

Důležitý by měl být také popis hlavního pečujícího. Ne jako jediná rozhodující pravda, ale jako podklad člověka, který vidí každodenní realitu po odchodu návštěvy.

Pokud se sociální šetření, vyjádření rodiny a zdravotní dokumentace významně rozcházejí, mělo by být z výsledku jasné, proč byla konkrétní potřeba považována za zvládnutou.

Ve sporných případech by mohlo následovat doplnění podkladů nebo druhé šetření. Ne u každého a ne automaticky. Tam, kde jediný rozdílně vyhodnocený bod rozhoduje mezi dvěma stupni a tisíci korun měsíčně, však taková opatrnost není zbytečným luxusem.

Stupeň příspěvku totiž nerozhoduje pouze o částce na papíře. Rozhoduje o tom, kolik profesionální pomoci si člověk může dovolit, zda pečující udrží zaměstnání a jak dlouho ještě rodina péči zvládne.

Nechci tímto článkem radit žadatelům, aby lhali, něco předstírali nebo své schopnosti úmyslně skrývali.

Stejně nebezpečné je ale předvést pouze svůj nejlepší okamžik a neříct, jakou cenu za něj člověk zaplatí nebo kdo všechno ho musel připravit.

Sociální šetření by nemělo být divadelním představením, v němž se žadatel snaží zahrát správnou míru bezmoci a pracovník během jedné scény odhadnout celý jeho život.

Člověk má být posuzován podle toho, jak žije běžně. Ve dnech dobrých i špatných. S pomocí rodiny i bez ní. Ráno, večer a někdy také v noci.

Protože skutečný život nezačíná příchodem sociálního pracovníka a nekončí zavřením jeho desek.

Zažili jste sociální šetření kvůli příspěvku na péči? Měli jste pocit, že výsledek odpovídal skutečnému každodennímu životu, nebo některé důležité okolnosti zůstaly neviditelné?

Pokud chcete svou zkušenost sdílet, neuvádějte jména pracovníků ani citlivé zdravotní údaje. Užitečné bude napsat, která životní potřeba byla podle vás vyhodnocena jinak než ve skutečnosti a jakou pomoc u ní rodina pravidelně poskytovala.

Pomoc se nemá přiznávat podle toho, jak přesvědčivě člověk předvede svou bezmoc, ale podle toho, kolik cizí pomoci potřebuje, aby bezpečně zvládl svůj běžný den.

Tento článek není obviněním všech sociálních pracovníků ani odborným posudkem konkrétního člověka. Modelová paní Anna je smyšlená postava a předběžné hodnocení jejích potřeb slouží pouze k názornému vysvětlení rozdílu mezi krátkým dojmem a každodenní realitou.

Vážím si pracovníků, kteří dokážou při návštěvě citlivě naslouchat nejen žadateli, ale také jeho rodině a všímat si pomoci, jež na první pohled není vidět.

Současně si ale myslím, že systém nesmí stát na tom, zda měl člověk v den návštěvy dobrou hodinu, zda se styděl přiznat své potíže nebo zda dokázal několik minut působit soběstačně.

Důstojnost a snaha člověka nesmějí být důvodem, proč se mu potřebné pomoci nedostane.