Článek
Dne 25. května 2002 se Boeing 747 společnosti China Airlines vznesl z tchajwanského letiště Čankaj-šek. Let CI611 měl namířeno do Hongkongu a na palubě bylo 206 cestujících a 19 členů posádky. Nic nenasvědčovalo tomu, že za několik desítek minut bude z obřího letadla na obloze jen množství trosek.
Šlo o Boeing 747-209B s registrací B-18255, který byl do flotily China Airlines dodán v srpnu 1979 a v době katastrofy měl za sebou 64 810 letových hodin a 21 398 letových cyklů. Samotné stáří letadla přitom nebylo příčinou nehody. Rozhodující byl problém, který se v jeho konstrukci skrýval už od roku 1980.
Všechno začalo při přistání o 22 let dříve
Dne 7. února 1980 přistával stejný Boeing na letišti Kai Tak v Hongkongu. Při dosednutí se zadní částí trupu dotkl ranveje. Šlo o takzvaný tailstrike, tedy situaci, kdy se ocasní část letadla při příliš vysokém úhlu náběhu nebo nesprávném dosednutí dostane do kontaktu s povrchem dráhy. Poškození nebylo zanedbatelné. Došlo k odření spodního pláště zadní části trupu. Letoun byl ještě tentýž den bez přetlaku přepraven zpět na Tchaj-wan. Následující den se na něm uskutečnila provizorní oprava a Boeing se brzy vrátil do provozu.
Skutečně zásadní oprava přišla až v květnu. Letoun byl mezi 23. a 26. květnem 1980 odstaven kvůli opravě spodní části trupu. Záznam v dokumentaci uváděl, že byla oprava provedena podle příslušného manuálu Boeing Structural Repair Manual. Jenže když vyšetřovatelé po katastrofě rozebrali trosky a zaměřili se právě na toto místo, zjistili něco jiného.
Letoun se doslova rozpadl ve vzduchu
Oprava z roku 1980 nebyla provedena způsobem, který předepisoval Boeing. Poškozená část pláště nebyla v potřebném rozsahu odstraněna a opravný plech, který měl konstrukci zesílit, nepřesahoval poškozenou oblast dostatečně. Původně oslabené místo tak nebylo uvedeno do stavu, který by obnovil původní strukturální pevnost.
Chyba, kterou nebylo zvenku vidět
Na první pohled se mohlo zdát, že je problém vyřešen, a i když byla oprava značně odfláknutá, nikdo to neřešil. Poškozené místo zkrátka bylo překryto opravným plechem a výsledek byl, že letadlo mohlo létat dál. Jenže pod ním zůstala původně poškozená konstrukce, což bylo pro další osud letadla zásadní.
Tlaková kabina dopravního letadla se při každém letu chová trochu jako obrovský pružný válec. Při stoupání se tlak uvnitř zvyšuje, při klesání zase klesá. Trup proto během služby absolvuje tisíce cyklů namáhání. U CI611 se v místě starého poškození postupně rozvíjelo únavové poškození. Trhliny se neobjevily najednou. Rostly pomalu, během letového provozu, a zůstávaly skryté pod opravnou konstrukcí.
Vyšetřovatelé nakonec našli důkazy únavových trhlin právě pod okrajem opravného plechu. To byl zásadní důkaz, který spojil katastrofu z roku 2002 s poškozením vzniklým při přistání v Hongkongu o více než dvě desetiletí dříve.
Letadlo přitom dál bezpečně létalo
Na celé události je zarážející, že mezi špatnou opravou a katastrofou uplynulo přibližně 22 let. Letoun mezitím absolvoval obrovské množství letů, což také vysvětluje, proč nelze celou katastrofu popsat jednoduše jako „staré letadlo spadlo“. Boeing 747 měl dlouhou historii provozu, ale problém nebyl v tom, že by se jeho konstrukce jako celek po 22 letech samovolně rozpadla. Fatální byla kombinace původního poškození, nesprávně provedené opravy a následného dlouhodobého namáhání konstrukce.
Vyšetřování navíc odhalilo nedostatky v systému kontrol. Od listopadu 1997 bylo podle závěrečné zprávy u tohoto letounu zaznamenáno celkem 29 případů, kdy nebyly provedeny některé kontroly související s programem prevence koroze a stárnutí konstrukce tak, jak měly být.
Důležitou stopou se stal také snímek z kontroly z listopadu 2001. Na opravném místě byly zaznamenány stopy zabarvení a znečištění. Zpětně se ukázalo, že právě oblast pod opravou byla místem, kde se ukrývalo nebezpečné poškození. Přesto tehdejší kontrola nevedla k odhalení rozsáhlé únavové trhliny.
Poslední let začal úplně normálně
CI611 odstartoval 25. května 2002 v 15:07 místního času. Boeing stoupal nad Tchaj-wanský průliv a posádka komunikovala s řízením letového provozu standardním způsobem. Přibližně v 15:16 dostala posádka povolení pokračovat do letové hladiny FL350, tedy přibližně 35 000 stop. Letadlo se blížilo ke své cestovní výšce. V této fázi se konstrukce dostala do kritického stavu.
Vyšetřovatelé z analýzy radarových dat, zapisovačů, rozložení trosek a samotného vraku dospěli k závěru, že Boeing utrpěl za letu strukturální selhání v zadní spodní části trupu. Letoun se následně ve vzduchu rozpadl. Nebyl to tedy klasický případ, kdy by letadlo ztratilo jeden motor, došlo k požáru nebo posádka musela reagovat na nějakou zjevnou poruchu. Problém byl ukrytý přímo v nosné konstrukci. A když už se trhlina rozšířila, následky byly prakticky okamžité.
Z obřího Boeingu zůstaly trosky rozeseté po moři
Radar zaznamenal rozpad letadla ve výšce kolem 35 000 stop. Trosky následně dopadaly do oblasti Tchaj-wanského průlivu přibližně 23 námořních mil severovýchodně od Makungu na souostroví Pcheng-chu. Na palubě nebyl nikdo, kdo by nehodu přežil, zemřelo všech 225 lidí. Vyšetřování přitom vyloučilo řadu dalších možných scénářů. Nebyly nalezeny důkazy o explozi, požáru nebo vnějším zásahu. Už během prvních fází vyšetřování bylo zřejmé, že šlo o rozpad letadla za letu, nikoli o běžný pád způsobený například ztrátou kontroly.
Rozložení trosek pak umožnilo vyšetřovatelům rekonstruovat průběh rozpadu. Kritické selhání se nacházelo v zadní spodní části trupu, tedy v oblasti, která byla více než dvě desetiletí spojena s původním poškozením po tailstriku.
Proč letadlo vydrželo tak dlouho?
Nejzajímavější část celé katastrofy spočívá v tom, že letadlo vydrželo létat tak dlouho. Špatná oprava totiž neznamenala, že se letadlo mělo okamžitě rozpadnout. Konstrukce byla dostatečně pevná na to, aby s touto vadou létala další roky. Opakované tlakové cykly však vytvářely podmínky, ve kterých se existující poškození mohlo postupně zvětšovat. Jakmile se trhliny rozšířily do kritického rozsahu, zbývající část konstrukce už nedokázala přenášet zatížení tak, jak měla.
Nic to nemění na tom, že zfušovaná oprava z roku 1980 vytvořila základní konstrukční problém. Následných 22 let provozu pak poskytlo dostatek času k tomu, aby se poškození postupně rozvinulo do stavu, který už nebylo možné bezpečně tolerovat.
Případ CI611 se tak stal mimořádně silným varováním pro celý letecký průmysl. U starších letadel není rozhodující pouze počet let od výroby. Stejně důležitá je historie konkrétního stroje, kvalita oprav, dokumentace a schopnost údržby odhalit poškození, které nemusí být na první pohled vůbec viditelné.
Časová osa tragédie
- 7. února 1980: Boeing 747 utrpí při přistání na letišti Kai Tak v Hongkongu tailstrike. Zadní spodní část trupu se dotkne ranveje a dojde k poškození pláště.
- 8. února 1980: Letoun je po přeletu bez přetlaku zpět na Tchaj-wan provizorně opraven a vrací se do provozu.
- 23.–26. května 1980: Boeing je odstaven kvůli opravě spodní části trupu. Pozdější vyšetřování zjistí, že permanentní oprava nebyla provedena v souladu s Boeing Structural Repair Manual.
- 1980–2002: Letoun pokračuje v provozu. V oblasti původního poškození postupně vzniká a roste únavové poškození konstrukce.
- Listopad 1997: Začínají se hromadit nedostatky v provádění některých předepsaných strukturálních kontrol. Vyšetřování později identifikuje 29 neprovedených položek programu CPCP.
- Listopad 2001: Při kontrole opravovaného místa jsou zaznamenány stopy zabarvení a znečištění. Skryté únavové poškození však odhaleno není.
- 25. května 2002, 15:07: CI611 startuje z letiště Čankaj-šek na pravidelném letu do Hongkongu. Na palubě je 206 cestujících a 19 členů posádky.
- 15:16: Posádka dostává povolení pokračovat do letové hladiny FL350, tedy přibližně 35 000 stop.
- Přibližně 15:28–15:29: Letadlo se při stoupání k cestovní výšce rozpadá ve vzduchu. Radarový kontakt je ztracen.
- 25. května 2002: Trosky jsou nalezeny v oblasti Tchaj-wanského průlivu severovýchodně od Makungu. Všech 225 lidí na palubě zahynulo.
- 2002–2005: Vyšetřovatelé rekonstruují letoun z nalezených trosek a analyzují poškození. Nacházejí únavové trhliny v oblasti staré opravy.
- 25. února 2005: Tchajwanský Aviation Safety Council zveřejňuje závěrečnou zprávu. Za rozhodující je označeno strukturální selhání zadní spodní části trupu, které souviselo s nesprávnou opravou po tailstriku z roku 1980.
Zdroje:
