Článek
Dne 2. srpna 2005 se Airbus A340-313 společnosti Air France blížil k letišti Toronto Pearson. Let 358 přiletěl z Paříže a na palubě bylo 297 cestujících a 12 členů posádky. Letadlo bylo tedy téměř plné a nic nenasvědčovalo tomu, že během několika minut bude jeho trup v plamenech. Počasí se však rychle zhoršovalo a nad letištěm se nacházela bouřková oblačnost, posádka věděla o možnosti silných srážek. Během přiblížení navíc dostala informaci, že letadlo před ní zaznamenalo špatné podmínky pro brždění.
Reverzní tah byl aktivován příliš pozdě
Palubní meteorologický radar ukazoval silné srážky, které se přibližovaly k dráze. Přesto posádka v přiblížení pokračovala a v tom spočívá jedna z nejdůležitějších lekcí nehody. Vyšetřovatelé ji nepopsali jako jediný okamžik selhání, ale jako řetězec rozhodnutí, která se postupně dostávala za hranici bezpečné rezervy. Počasí se zhoršovalo, viditelnost se při průletu silným deštěm dramaticky zmenšila a letadlo se na finále dostalo nad sestupovou rovinu. Přes práh dráhy 24L přeletělo přibližně o 40 stop výše, než odpovídalo správné sestupové trajektorii.
Problém byl o to závažnější, že dráha měřila 9000 stop, tedy přibližně 2740 metrů. A340 však dosedl až asi 3800 stop za jejím začátkem. Z celé délky tak zůstalo pro zastavení letadla podstatně méně prostoru, než by bylo za normálních podmínek potřeba. Po dosednutí navíc nenásledoval okamžitý maximální účinek reverzního tahu, byl aktivován přibližně 12,8 sekundy po dosednutí a plný reverz až po 16,4 sekundy. Airbus mezitím pokračoval po mokré dráze vysokou rychlostí. Nakonec ji opustil rychlostí přibližně 80 uzlů, tedy kolem 150 km/h.
Únik z letadla nebyl jednoduchý
To už nebylo klasické vyjetí mimo ranvej. Za jejím koncem čekal terén, který situaci výrazně zkomplikoval. Airbus pokračoval ještě více než 300 metrů, než se zastavil v rokli. Konstrukce letadla byla těžce poškozena a krátce nato vypukl intenzivní požár. Zde se příběh letu 358 liší od mnoha jiných nehod, při nichž letadlo po vyjetí z ranveje shořelo. Všichni lidé na palubě se dostali ven dříve, než oheň odřízl únikové cesty. Nikdo nezemřel, dvanáct lidí však utrpělo vážná zranění.
Únik přitom nebyl ani zdaleka tak jednoduchý, jak by se mohlo zdát z konstatování „309 přeživších“. Letadlo mělo osm nouzových východů, ale požár a poloha vraku způsobily, že některé nebylo možné použít. Dva východy na levé straně se ocitly v blízkosti ohně, další byly problematické kvůli terénu nebo nefunkčním či poškozeným skluzům. Posádka proto musela cestující přesměrovávat k použitelným východům. Přibližně dvě třetiny cestujících unikly jedním východem R4.
Kabina se mezitím plnila kouřem. Posádka začala evakuaci prakticky okamžitě poté, co zjistila, že letadlo hoří. Někteří členové posádky se přitom museli rozhodovat přímo na místě, které východy jsou ještě bezpečné. Vyšetřovatelé například zjistili, že některé původně nepoužitelné východy byly později znovu využity, protože kouř a oheň činily rychlou evakuaci stále naléhavější.
Cestující si brali příruční zavazadla
Paradoxně se během evakuace objevil ještě jeden problém, který s počasím ani technickým stavem Airbusu přímo nesouvisel. Cestující si s sebou brali příruční zavazadla. Přestože palubní personál opakovaně křičel, aby je nechali na palubě, průzkum po nehodě ukázal, že se o jejich odnesení pokusilo 49 procent dotázaných cestujících. Téměř polovina zároveň uvedla, že jim zavazadla evakuaci zpomalila.
Je to detail, který dobře ukazuje, jak se lidé v krizové situaci chovají jinak, než předpokládají bezpečnostní postupy. Cestující věděli, že mají opustit letadlo. Současně ale část z nich jednala, jako by stále měla dostatek času zachraňovat osobní věci. Jenže při požáru letadla je rozdíl mezi několika sekundami a minutou zásadní.
Vyšetřování proto následně vedlo mimo jiné k doporučení, aby bezpečnostní instruktáže obsahovaly jasný příkaz, že při evakuaci se příruční zavazadla nesmějí brát s sebou. Kanadský Transportation Safety Board se tak nezaměřil pouze na piloty a jejich rozhodování, ale také na chování cestujících a konstrukci celého systému nouzové evakuace.
Chyba na straně posádky
Ještě důležitější závěr se týkal samotného přistání. Vyšetřovatelé dospěli k tomu, že posádka podcenila, jak rychle může bouřková situace změnit podmínky na dráze. Nebylo možné jednoduše říci, že letadlo mělo technickou závadu. První vyšetřovací zjištění naopak ukazovala, že letové řízení, spoilery, pneumatiky, brzdy i reverzní tah fungovaly podle očekávání.
Problém tedy nebyl v tom, že by Airbus přestal brzdit. Problém spočíval v tom, že letadlo přistálo příliš daleko na dráze, v podmínkách, které byly pro bezpečné zastavení stále horší. Kanadští vyšetřovatelé proto doporučili mimo jiné lepší pravidla pro rozhodování pilotů při přistávání v rychle se zhoršujícím počasí a přesnější posuzování potřebné přistávací vzdálenosti.
Dráha neodpovídala přísnějším předpisům
Nehoda zároveň otevřela otázku prostoru za koncem ranveje. Airbus se po vyjetí z dráhy pohyboval ještě přes 300 metrů, než se zastavil. Tehdejší uspořádání sice odpovídalo některým kanadským požadavkům, ale neodpovídalo přísnějším mezinárodním doporučením pro bezpečnostní plochu za koncem dráhy. TSB proto doporučil, aby dráhy této kategorie měly bezpečnostní plochu dlouhou 300 metrů, případně jiný systém schopný letadlo zastavit.
Air France 358 tak není jen příběhem o letadle, které v bouři vyjelo z ranveje. Je především ukázkou toho, jak se letecká nehoda skládá z několika zdánlivě zvládnutelných problémů: špatného počasí, omezené viditelnosti, pozdního dosednutí, nedostatečné brzdné rezervy, obtížného terénu a následného požáru. Tentokrát ale poslední článek řetězce selhání nebyl fatální.
Zdroje: autorský článek s využitím
Časová osa události
11:53 UTC – Air France 358 odlétá z Paříže do Toronta. Na palubě je 297 cestujících a 12 členů posádky.
19:03 UTC – Posádka navazuje kontakt s torontským řízením a zjišťuje aktuální situaci na letišti. Nad oblastí se pohybují bouřky a počasí se zhoršuje.
19:15 UTC – Letadlo dostává pokyn zpomalit kvůli zpožděním při přistávání. Posádka zároveň žádá o vektory, aby se vyhnula bouřkové oblasti.
19:17 UTC – Posádka dostává aktuální meteorologické informace. Ty upozorňují na bouřky a silný déšť v oblasti Toronta.
Před přistáním – Posádka je upozorněna, že letadlo, které přistálo před nimi, hlásilo špatné brzdné podmínky. Meteorologický radar A340 současně ukazuje silné srážky postupující k dráze.
20:00 UTC – Air France 358 dostává povolení k přistání na dráhu 24L.
20:01 UTC – Airbus A340 dosedá na dráhu, přibližně 3800 stop za jejím prahem. V té chvíli už je kvůli prudkému dešti výrazně omezen výhled na dráhu.
20:01 UTC – Reverzní tah je zvolen až přibližně 12,8 sekundy po dosednutí, plný reverz pak po 16,4 sekundy. Letadlo se stále pohybuje příliš rychle na to, aby na zbývající části mokré dráhy bezpečně zastavilo.
20:02 UTC – Airbus opouští konec 9000 stop dlouhé dráhy rychlostí přibližně 80 uzlů, tedy kolem 150 km/h. Pokračuje přes letištní areál až do rokle za jeho hranicí.
20:02 UTC – Letadlo se zastavuje v rokli a propuká rozsáhlý požár. Kouř proniká do kabiny a některé nouzové východy jsou kvůli ohni nepoužitelné.
20:03 UTC – Je aktivován poplach a začíná zásah záchranných složek. Posádka mezitím zahajuje evakuaci.
Následující minuty – Cestující opouštějí hořící Airbus přes použitelné nouzové východy. Některé únikové cesty jsou zablokované požárem nebo nefunkčními skluzavkami, přesto se podaří dostat všechny osoby ven.
Po evakuaci – Všech 309 lidí přežívá. Dva členové posádky a deset cestujících utrpí vážná zranění. Letadlo je požárem zcela zničeno.
Zdroje: autorský článek s využitím
