Článek
Když 19. srpna 1975 večer odstartoval z pražské Ruzyně pravidelný let Československých aerolinií číslo 540, nic nenasvědčovalo tomu, že se zapíše do historie jako nejhorší katastrofa československého civilního letectví. Moderní proudový Iljušin Il-62 s registrací OK-DBF měl namířeno do íránského Teheránu. Po cestě měl naplánovaná dvě mezipřistání, nejprve v syrském Damašku a poté v Bagdádu. Na palubě bylo 117 cestujících a jedenáct členů posádky.
Podmínky byly téměř ideální
V kokpitu seděl zkušený kapitán Ján Gajdoš, který měl za sebou tisíce hodin ve vzduchu. Posádka patřila mezi zkušené dálkové osádky ČSA a let probíhal naprosto rutinně. Letadlo bez problémů přeletělo Československo, Jugoslávii i Středozemní moře a po kontaktu s damašským řízením letového provozu zahájilo standardní přiblížení na ranvej 23R.
V té době panovalo nad Damaškem téměř ideální počasí. Byla jasná noc, foukal pouze slabý vítr a dohlednost přesahovala deset kilometrů. Posádce nic nebránilo v bezpečném přistání. Přesto se během několika minut odehrála série událostí, kterou se vyšetřovatelům nikdy nepodařilo zcela objasnit.
Letadlo se prakticky rozpadlo na mnoho kusů
Přežili jen student a malé dítě
Krátce po jedné hodině místního času začal Iljušin klesat níže, než dovoloval bezpečný profil přiblížení. Letadlo se nacházelo přibližně sedmnáct kilometrů od prahu dráhy, když levým podvozkem zachytilo o vyvýšený okraj vyschlého jezera Utaiba. Následoval ničivý náraz. Stroj se rozlomil, odtrhlo se levé křídlo, trup se rozpadl na několik částí a trosky se rozptýlily na ploše dlouhé stovky metrů. Prakticky okamžitě vypukl rozsáhlý požár.
Bilance byla katastrofální, ze 128 lidí na palubě zahynulo 126. První záchranáři našli tři živé osoby, ale jedna z nich krátce nato zemřela v nemocnici. Trvale přežil pouze syrský student Mahmúd Al-Rašíd a několikaměsíční dítě, které utrpělo těžká zranění. Šlo o mimořádně vzácný případ přežití při havárii takového rozsahu.
Proč si piloti nevšimli, že letí nízko?
Vyšetřování se rozběhlo okamžitě. Na místě spolupracovali syrští odborníci s československými vyšetřovateli. První ohledání trosek přineslo překvapivý závěr – nic nenasvědčovalo tomu, že by letadlo postihla technická závada ještě ve vzduchu. Motory pracovaly až do nárazu, konstrukce nevykazovala známky únavového lomu ani výbuchu a nenašly se žádné důkazy o požáru před dopadem. Letoun byl podle všeho až do poslední chvíle plně ovladatelný.
Právě proto se pozornost obrátila na lidský faktor. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že šlo s největší pravděpodobností o takzvaný controlled flight into terrain (CFIT). Tento pojem označuje situaci, kdy plně funkční letadlo narazí do země kvůli tomu, že si posádka neuvědomuje svou skutečnou výšku nebo polohu.
Jenže ani tím záhada neskončila. Otázkou zůstalo, proč si zkušení piloti nevšimli, že letí příliš nízko. Jedna z nejčastěji zmiňovaných teorií souvisí s nastavením výškoměrů. V tehdejším Československu se běžně používalo nastavení QFE, které udává nulovou výšku přímo na letišti. V Sýrii se naopak používalo nastavení QNH, vycházející z tlaku přepočteného na hladinu moře. Pokud by některý z výškoměrů nebyl správně nastaven, mohl ukazovat jinou výšku, než ve skutečnosti letadlo mělo. V noci a nad téměř rovinatou pouštní krajinou, kde chybějí světelné orientační body, mohla taková chyba znamenat fatální následky. Přímý důkaz pro tuto teorii se ale nikdy nepodařilo získat.
Posádka spolu dostatečně nekomunikovala
Dalším diskutovaným tématem byla spolupráce v kokpitu. Vyšlo najevo, že kapitán a druhý pilot spolu údajně nekomunikovali ideálně a posádka byla složena pouze ze čtyř letových členů, zatímco u Il-62 bylo dříve běžné pětičlenné obsazení. Horší rozdělení úkolů a nedostatečná vzájemná kontrola mohlo přispět k tomu, že nikdo včas neodhalil nebezpečně nízký let. Tyto úvahy však nikdy nebyly oficiálně potvrzeny jako příčina katastrofy. Tragédie je však i díky tomu dodnes částečně záhadou.
Nehodu každopádně komplikovalo i tehdejší technické vybavení letiště. Damašské letiště ještě nemělo sekundární přehledový radar, který by dispečerům zobrazoval přesnou výšku přilétajícího letounu. Řídící letového provozu proto nemohli posádku upozornit, že klesá pod bezpečný profil přiblížení. Dnes jde o standardní bezpečnostní prvek, v polovině sedmdesátých let však na řadě letišť stále chyběl.
ČSA změnily přístup i výcvik posádek
Tragédie se stala významným impulzem ke změnám v československém letectví. ČSA zpřísnily výcvik posádek při nočních přiblíženích, větší důraz začaly klást na kontrolu výškoměrů, navigačních postupů i komunikaci mezi členy posádky. Podobné nehody po celém světě navíc vedly ke vzniku systému Crew Resource Management, který dnes učí piloty otevřené komunikaci, vzájemné kontrole a tomu, aby každý člen posádky mohl upozornit na hrozící nebezpečí bez ohledu na služební postavení.
Ani moderní analýzy ale nedokázaly odstranit všechny pochybnosti. Z dochovaných záznamů lze poměrně přesně rekonstruovat poslední minuty letu, nikoli však myšlenkové pochody posádky. Není jasné, zda šlo o špatně nastavený výškoměr, chybnou interpretaci pokynů z věže, lidskou nepozornost nebo kombinaci několika drobných chyb, které se během několika minut spojily v katastrofu.
Proto zůstává let ČSA 540 jednou z nejdiskutovanějších nehod evropského letectví 70. let. Je připomínkou, že i moderní letadlo, zkušená posádka a příznivé počasí nemusí stačit, pokud selže orientace nebo komunikace v kritické fázi letu. A také důkazem, že některé letecké katastrofy si svá největší tajemství uchovají navždy.
Časová osa tragédie
- 19. srpna 1975, 19:35 – Let ČSA 540 odlétá z Prahy směrem do Teheránu.
- Během letu – Probíhá bezproblémový přelet přes Evropu a Středozemní moře.
- 20. srpna 1975, 01:09 (místního času) – Posádka navazuje poslední spojení s věží v Damašku.
- 20. srpna 1975, 01:13 – Iljušin Il-62 naráží asi 17 kilometrů před letištěm do terénu.
- Po havárii – Zahynulo 126 lidí, trvale přežili pouze dva cestující.
- Následující měsíce – Společné československé a syrské vyšetřování nedokáže určit jedinou příčinu nehody.
- Dodnes – Let ČSA 540 zůstává nejtragičtější katastrofou v historii Československých aerolinií.
Zdroje:
