Článek
Především zásluhou premiéra Fialy a vstřícného přístupu VZP se nakonec doslova v poslední vteřině podařilo dosáhnout dohody se stávkujícími lékaři, což bylo dnes stvrzeno jejím podpisem. Akutní požár se tak opět podařilo uhasit bez omezení zdravotní péče, a dokonce bez spoluúčasti státního rozpočtu. Jako urgentní řešení v situaci, se kterou si nikdo jiný nevěděl rady, to je nepochybně úspěch, a všichni zúčastnění zasluhují velké ocenění.
Nicméně nebudou-li následovat potřebné systémové kroky, kritický moment se podařilo pouze oddálit, nikoliv odstranit. Co uděláme, až jednou nebude na podobnou finanční záplatu kde vzít? Opravdu to potřebujeme se všemi důsledky zažít na vlastní kůži, nebo se konečně pustíme do neustále odkládaných systémových reforem financování zdravotnictví?
Předseda ČLK Milan Kubek shrnuje tři hlavní motivy stávky, a sice nízké příjmy, nadměrné množství přesčasové práce a nevhodně koncipované specializační vzdělávání.
Předseda sekce mladých lékařů Jan Přáda se vyjadřuje velmi podobně a dodává, že „každý rok odchází z Česka do zahraničí 15 až 20 procent absolventů lékařských fakult.“ V drtivé většině samozřejmě do západní Evropy, čemuž se nelze divit. Dle dotazníkového šetření mezi lékaři je průměrný počet přesčasů 77 hodin měsíčně. „Asi nikdo z nás by nesednul do letadla, kdyby věděl, že pilot je na nohou už 25 hodin. Ale to, že vám někdo odečítá vyšetření z magnetické rezonance nebo operuje srdeční chlopeň, to se děje běžně,“ podotýká k tomu Přáda.
Jinými slovy, nedostatek peněz především v našem ústavním zdravotnictví se táhne jako červená nit všemi jmenovanými problémy. A lékaři už zjevně nejsou ochotní dále nést tíži dlouhodobě neřešených problémů za cenu pokračujícího sebeobětování. Nelze se jim divit, ani jim to zazlívat. Zlobit se můžeme jen sami na sebe, že jsme na jejich mnohaleté vykořisťování vůbec přistoupili, a mnohem víc nás zajímá cena salámu než pracovní podmínky těch, kdo nám zachraňují životy.
Nechceme-li se proto spokojit s postupným zhoršováním kvality a dostupnosti zdravotní péče, nezbývá než se pokusit o systémová řešení generující zvýšení příjmů nemocnic. První kategorií je optimalizace fungování zdravotnictví generující úspory, které by pak mohly být alokovány přímo nemocnicím. Druhou je zvýšení příjmů nemocnic ze státního rozpočtu, zdravotního pojištění či z individuální spoluúčasti pacientů.
Možností je mnoho, od více či méně účinných, většina je zároveň politicky nepopulárních. Všechny jsou však nepochybně lepší než přistoupit na kvalitativní regresi zdravotní péče. Nabídnu čtyři varianty, z čehož dvě založené na optimalizaci fungování zdravotnického systému a dvě spojené s navýšením příjmů nemocnic.
Národní zdravotní služba
První, a ze všech čtyř organizačně i časově nejnáročnější variantou, je nahrazení současného systému veřejného zdravotního pojištění systémem národní zdravotní služby, tj. financování zdravotnictví prostřednictvím daně, jejíž správu by zajištovalo ministerstvo zdravotnictví. Tento systém je alternativou k pojišťovacímu, a na půdorysu Beveridgova modelu funguje v mnoha vyspělých zemích, jako Velká Británie, Kanada, Austrálie, Švédsko, Norsko, Finsko, Dánsko, Španělsko či Itálie. Současné zdravotní pojišťovny by pak mohly nabízet různé formy nadstandardního dobrovolného připojištění, a skutečně mezi sebou začít soutěžit mezi na nové koncipovaném liberalizovaném trhu. A tím pádem si na sebe samy vydělávat, a nikoliv žít z veřejných peněz, jako je tomu doposud.
Tato změna by ušetřila ohromné prostředky nás všech, protože bychom přestali povinně financovat rozsáhlý konglomerát zdravotních pojišťoven coby zbytného prostředníka mezi pacientem, nemocnicemi a státem se všemi jeho mzdovými a dalšími provozními náklady. Z ekonomického hlediska je totiž ohromný rozdíl, pokud by financování zdravotnictví spravovaly již existující státní instituce, či pokud je spravován samostatným a navíc samoúčelným článkem v podobě veřejnoprávních pojišťoven, který z něj finance ukrajují a přitom žádnou přidanou hodnotu nevytváří. Nelze zapomínat ani na řadu kontroverzí především v hospodaření VZP, ať ji jde o obří odměny, které si její vrcholový management rád vyplácí, stejně jako reprezentativní sídla VZP, na které si pojišťovna pochopitelně sama nevydělala.
V některých zemích patrně onen bismarckovský pojišťovací systém funguje dobře. U nás je však pouze vysavačem astronomických objemů peněz, aniž by bylo zřejmé, co za ně vlastně dostáváme. Výše pojistného či rozsah zdravotních služeb jsou totiž upraveny jednotně právními předpisy, tj. případná konkurence se týká jen zcela bezvýznamných položek. Namísto soutěže poskytovatelů se všemi výhodami s ní spojenými zde tak máme nekonkurenční „pluralitu“ udržovanou z veřejných peněz, neboť v klíčových bodech musí všechny zdravotní pojišťovny nabízet totéž. Větší parodii na konkurenční prostředí si lze jen stěží představit.
Námitka, že to u obligatorního pojištění není jinak možné, je pochopitelně lichá. Kupř. trh s pojištěním zákonné odpovědnosti za provoz motorových vozidel je založen rovněž na obligatorním uzavření pojistky, avšak mezi pojišťovnami existuje reálná soutěž o klienty ohledně nabídek ceny pojištění, výše plnění i široké palety připojištění doplňkových služeb. A nebrání tomu ani skutečnost, že pro základní pojistné plnění jsou zákonné limity rovněž fixně nastaveny. Za obdobných podmínek by i systém zdravotního pojištění a plurality jeho poskytovatelů smysl měl.
Pacienti navíc při čerpání zdravotní péče obvykle nevnímají svůj vztah k pojišťovně, ale ke zdravotnickému zařízení, resp. státu. Pojišťovnu totiž neberou jako přirozeného partnera, ale jakýsi formální článek řetězce, v horším případě nepřítele, který vytváří ekonomické bariéry lékařské péče.
Bizarnost celého systému dále umocňuje zákonem založené velmi specifické postavení VZP, která i vzhledem k datu svého vzniku má více klientů než všechny ostatní zdravotní pojišťovny dohromady. Nefunkčnost systému pak potvrzuje nutnost do něj začasté zasahovat z pozice státu, jako třeba při nynější dohodě s lékaři. Jinými slovy, systém nemá dostatečnou samoregulaci, která by dokázala řešit problémy zdravotnictví, což nutně nabízí otázku, k čemu je tedy účelné jej z našich peněz ve stávající podobě udržovat.
Systematizace a specializace nemocnic
Druhou variantou je propracování systematizace a specializace nemocnic. Již v minulosti byla snaha zavést tzv. „páteřní síť nemocnic“ (dříve z dílny ČSSD, v minulé vládě připravil ministr Vojtěch za ANO), ale nikdy s odpovídajícím výsledkem. Řešením je systematizovat zdravotní péči podle potřebného rozsahu na počet obyvatel, přičemž lze vycházet z nynějšího členění na základní, specializovaná a superspecializovaná pracoviště. Cílem je odstranit současný stav, kdy se v některých oblastech péče mezi jednotlivými pracovišti zbytečně překrývá (v Praze někdy i v rámci jednotlivých nemocnic), zatímco v jiných regionech je naopak naprosto nedostatková. Navíc pak poněkud chaoticky dělají mnohdy „všichni všechno“, tj. základní pracoviště se zbytečně nutí do náročných neakutních výkonů (které stejně nikdy nebudou umět jako komplexní centra), a naopak i nejvyšší pracoviště se mnohdy zdržují banalitami (která ve stejné kvalitě musí být schopna zvládnout i zařízení základního stupně).
Systematizace a specializace by znamenala, že by se každý stupeň pracoviště zaměřil na perfektní zvládnutí úkonů náležících do kategorie náročnosti jeho péče. I nemocnice spadající do stupně základní péče by tak jednoduché výkony (kupř. operace břišní kýly) uměla dělat ve stejné kvalitě jako třeba ÚVN v Praze, protože by zde byly rutinní a jejich výkony by „stahovala“ z vyšších pracovišť, kde by díky tomu zbývaly kapacity na náročnější medicínu. Ničemu nepomůže, když okresní nemocnice „umí“ udělat třeba i operaci mozkového nádoru, když ji stejně mnohem lépe (i díky nesrovnatelnému přístrojovému zázemí) bude pořád umět Homolka nebo ÚVN, protože na okrese budou dělat nanejvýš pár operací ročně, což vylučuje patřičnou zběhlost tamních lékařů.
Systemizace ústavní zdravotní péče by tak přinesla kvalitnější a předvídatelnější péči pacientům, lepší podmínky zdravotníkům (dělali by výkony, které umí) a pochopitelně klíčové finanční úspory k přerozdělení do nemocnic. Součástí by měla být systematizace stomatologické péče, která je dnes především v oblasti pohotovostí mnohde žalostná a zdaleka neodpovídá potřebám obyvatel či významu, který akutní stomatologické problémy mohou pro zdraví člověka představovat.
Navýšení solidárního financování
Třetí variantu tvoří navýšení výdajů na zdravotnictví solidárním (všeobecným) způsobem, který zatíží všechny bez ohledu na individuální čerpání zdravotní péče. Může být realizováno zvýšením daně z příjmů FO/PO či zvýšením odvodů na zdravotní pojištění (či zdravotní daně ve významu výše). Plošné zvýšení sazby daně z příjmů pak může být v rámci rovné daně či návratem k daňové progresi. Pokud by však vládní koalice, opírající se převážně o umírněně pravicové voliče, něco podobného zkusila, bude to pro ni polibek politické smrti. Úvahy tímto směrem proto za současné politické situace nejsou reálné, a nemá proto smysl je blíže rozebírat.
Navýšení spoluúčasti za čerpání péče
Konečně čtvrtou variantou je zvýšení výdajů na zdravotnictví pomocí navýšení přímé spoluúčasti pacientů vázané na čerpání zdravotní péče. Náleží sem především poplatky u lékaře či legální možnost platit si nadstandard. Poplatky jako takové už jsme zažili, a v původní podobě trpěly mnoha rezervami. Navíc vyžadují řadu sociálních opatření, aby neomezovaly péči potřebným a netrestaly pacienty za jejich nemoc, což snižuje jejich čistou příjmovou výtěžnost. Současná koalice o jejich plošném obnovení neuvažuje. Legální nadstandardy jsme již také zažili, v roce 2013 je zrušil Ústavní soud. V intencích jeho nálezu bych však pochopitelně bylo možné je znovu oživit, jakkoliv by to bylo rovněž velmi náročné.
Osobně mně nadstandardy připadají vhodnějším řešením než plošné poplatky. Především jsou věcí volby, protože kdo nechce, nic neplatí a čerpá základní standard, který na rozdíl od plošných poplatků zůstává bezplatný, a je schválený jako postup lege artis pro danou zdravotní indikaci. A zároveň umožňují těm, kdo vyšší kvalitu služeb chtějí, aby si ji mohli připlatit. Kupř. může jít o standardní ošetření mimo ordinační hodiny či přednostní ošetření namísto mnohahodinového sezení v čekárně. I zde je však nutné hlídat, aby díky nadstandardům nebyla omezena všeobecná péče či dokonce zaváděna dvojí kvalita léčby v závislosti na finanční spoluúčasti pacienta. Podle průzkumu agentury Ipsos z června letošního roku je u nás 46 % respondentů ochotno si za lepší zdravotní péči připlácet. Proč to tedy těmto lidem neumožnit?
Není na co čekat
Obrovskou výhodou výše představených čtyř variant je jejich vzájemná kompatibilita, přičemž paralelní použití může dokonce zlepšit jejich účinek. Samozřejmě se ve všech případech jedná o náročné systémové změny, jejichž příprava a zavedení nejsou proveditelná zde dne na den. Nicméně okamžitá řešení cílící pouze akutní symptomy bez řešení příčin zde sledujeme již roky, a problémy se nám proto pořád vrací jako bumerang. A snad každému už musí být jasné, že tudy cesta opravdu nevede.
Pokud budeme systémová řešení opět ignorovat, zdravotnictví ze dne na den neselže. Pouze dále prostou jeho náklady, aniž by se to projevovalo v růstu jeho kvality či motivace zdravotnického personálu. Do západní ciziny bude odcházet ještě více našich lékařů, a obzvláště těch mladých, které vzhledem k populačnímu trendu potřebujeme nejvíc. A na nějaké přibližování komfortu pacientů vyspělým zemím můžeme zapomenout, neboť budeme rádi, když budeme schopni „tak nějak“ zajistit zdravotní péči. Aneb psi budou štěkat, a karavana potáhne dál. Jen čím dál pomaleji a dýchavičněji.
Nelze zapomínat, že platy lékařů nejsou tím jediným, co v našem zdravotnictví naléhavě potřebuje investice. Kvalita našich nemocnic je velmi rozdílná. Špičkovou medicínu evropské úrovně nabízejí velké pražské nemocnice, srovnatelné s nimi jsou ty brněnské. Velmi dobrá je v celé zemi úroveň fakultních nemocnic. V menších nemocnicích okresního formátu je však již kvalita velmi různorodá.
Pokoji hotelového typu běžnými v západní Evropě u nás nedisponuje ani většina renomovaných pracovišť. Nadstandardních pokojů je málo, někde chybí úplně, a většinou jsou dlouho předem obsazené, přestože poplatky za ně nejsou nikterak nízké. A pořád je u nás řada nemocnic, která pacientským komfortem a soukromím zamrzla někde v 60. letech minulého století, tj. pokoje o mnoha lůžkách bez sociálního zařízení, kde má pacient kromě železné postele k dispozici pouze miniaturní rozvrzaný stolek na kolečkách.
Řešení „salámovou metodou“ je v naší zemi bohužel velmi oblíbené. Jsou však oblasti, kde za něj můžeme platit daň nejvyšší. Třeba až jednou v nějaké nemocnici nebude pacientovi včas k dispozici kvalifikovaný lékař pro operaci akutního zánětu slepého střeva. Ve zdravotnictví totiž opravdu nejde o nic méně, než o naše zdraví a životy.
