„Stromoví lidé“ nejsou mýtus: vzácnou nemoc způsobuje běžný virus, následky jsou katastrofální

Jsou nemoci, které jsou samy o sobě vážné. A pak jsou takové, které jsou těžké ještě i tím, jak kolem nich vzniká pozornost a senzace. Epidermodysplasia verruciformis, zkráceně EV, patří přesně mezi ně. Nejenže zásadně zasahuje do života člověka, který jí trpí, ale zároveň na sebe přitahuje i pohledy okolí.

V médiích se o ní často mluví jako o „nemoci stromových lidí“. Ten název vznikl proto, že v těžkých případech mohou kožní výrůstky opravdu připomínat kůru, větve nebo ztvrdlé útvary podobné kořenům. Jenže tahle nálepka je trochu zavádějící. Za zvláštním vzhledem se skrývá vzácná porucha, která ukazuje, jak citlivě je v lidském těle propojená kůže, imunita a viry – i ty, se kterými se většina z nás setká bez jakýchkoli potíží.

A právě v tom je háček. Nejde o žádný exotický nebo neznámý virus. Naopak. Příčinou jsou lidské papilomaviry, tedy HPV – skupina virů, se kterou se během života setká skoro každý. U většiny lidí nezpůsobí nic vážného, maximálně obyčejné bradavice. U lidí s EV je ale problém jinde. Jejich tělo nedokáže některé typy HPV udržet pod kontrolou. A z něčeho, co zdravý člověk často ani nezaznamená, se tak stává dlouhodobý, vleklý a někdy i nebezpečný stav.

Nemoc přitom není žádná novinka poslední doby. Popsali ji už v roce 1922 Lewandowsky a Lutz. Dodnes ale patří mezi extrémně vzácná onemocnění – celosvětově je zdokumentováno jen kolem několika stovek případů. Právě proto není k dispozici tolik dat jako u běžnějších nemocí. Většina informací vychází z menších studií a konkrétních případů. I tak ale dnes víme docela dobře, proč EV vzniká, jak probíhá a proč je problém hlavně v dlouhodobém horizontu. A také víme, že nejde o nemoc, kterou by šlo jednoduše „vyléčit“. Spíš ji lze držet pod kontrolou a snažit se zmírnit její dopady.

Nejjednodušší vysvětlení by znělo takto: epidermodysplasia verruciformis je porucha obranyschopnosti kůže vůči určitým typům HPV. Jenže právě to „určitým“ je důležité. U EV nejde o obecný kolaps imunity, při němž by byl člověk bezbranný vůči všemu možnému. U klasické, dědičné formy je problém mnohem specifičtější. Postižený organismus má vrozenou poruchu, která se týká hlavně reakce na některé kožní, takzvané beta-HPV typy. Důsledkem je přetrvávající infekce kůže, vznik mnohačetných lézí a po letech i zvýšené riziko zhoubné přeměny části z nich.

U klasické formy se nejčastěji mluví o mutacích genů TMC6 a TMC8, dříve známých jako EVER1 a EVER2. Tyto geny souvisejí s tím, jak buňky kůže a lokální imunitní mechanismy reagují na HPV infekci. Když nefungují správně, virus se v keratinocytech, tedy hlavních buňkách pokožky, udržuje a využívá prostředí, které mu zdravá kůže normálně neposkytne. Není to tedy tak, že by virus sám o sobě byl výjimečně agresivní. Spíš narazí na organismus, který mu neumí účinně říct ne.

Nemoc ukazuje, že hranice mezi „běžným virem“ a „vážnou chorobou“ nemusí ležet jen v samotném původci, ale i v genetické výbavě hostitele. Zdroje uvádějí, že s nádory spojenými s EV bývají nejčastěji spojovány HPV typy 5 a 8, které jsou přítomné až u devadesáti procent souvisejících kožních nádorů. Další typy se také popisují, ale právě HPV 5 a 8 se v literatuře objevují nejčastěji v souvislosti s maligní přeměnou.

Kromě klasické dědičné formy existuje i forma získaná. Ta je klinicky velmi podobná, ale nevzniká z typické vrozené mutace v rodině. Objevuje se u lidí s oslabenou imunitou, například při HIV infekci, po transplantacích nebo v některých dalších stavech spojených s imunosupresí. Na kůži pak mohou vzniknout EV-podobné projevy, protože i zde organismus přestává zvládat specifické HPV infekce. To je důležité i diagnosticky: když se podobné léze objeví u dospělého člověka bez rodinné anamnézy, lékař musí myslet nejen na vrozenou EV, ale i na získanou formu nebo na jinou poruchu imunity.

Jedna z potíží při popisu EV je v tom, že veřejnost si ji spojuje hlavně s krajními případy. Ve skutečnosti nemoc často nezačíná ničím, co by laik automaticky pokládal za „stromového člověka“. Typický nástup bývá nenápadnější. Zdroje uvádějí, že léze se obvykle začínají objevovat už v dětství; zhruba 7,5 procenta případů začíná v kojeneckém věku, 61,5 procenta mezi pátým a jedenáctým rokem a 22,5 procenta v pubertě. To znamená, že pro mnoho pacientů nejde o nemoc, která by přišla náhle v dospělosti, ale o dlouhý příběh začínající v době, kdy si dítě ještě neumí vysvětlit, proč jeho kůže vypadá jinak než u ostatních.

Kožní projevy mají několik podob. Mohou připomínat ploché bradavice, jemně šupinaté papuly, hnědavé nebo narůžovělé plošky, někdy i ložiska podobná pityriasis versicolor. Často se objevují na obličeji, krku, trupu a končetinách. U některých pacientů jsou léze relativně plošné a rozeseté, u jiných se časem zvedají, hrubnou, splývají a vytvářejí verukózní, tedy bradavčité až rohovité útvary. Právě tahle druhá, nápadnější podoba bývá nejčastěji fotografovaná a medializovaná. Jenže není správné redukovat celou nemoc jen na ni. EV může léta vypadat jako zvláštní, rozsáhlejší a úpornější kožní onemocnění, které se zhoršuje pomalu a vytrvale.

Zvlášť důležité je, že léze mají tendenci objevovat se na místech vystavených ultrafialovému záření. Je to jedna z klíčových stop k pochopení celé nemoci. Samotná přítomnost HPV totiž nevysvětluje vše. Velkou roli hraje i slunce. Dlouhodobé UV poškození zřejmě pomáhá tomu, aby se chronicky změněná a virově postižená kůže posouvala směrem k dysplazii a později i k nádoru. To je také důvod, proč odborné zdroje zdůrazňují celoživotní fotoprotekci (ochranu před slunečním světlem). U EV nejde jen o kosmetické doporučení nebo obecnou radu „opalovací krém je zdravý“. Ochrana před sluncem je součást prevence jedné z nejvážnějších komplikací celé choroby.

Když nemoc postoupí do těžkého stadia, mohou se na rukou a nohou vytvořit mohutné rohovité nánosy, které zasahují do běžných činností. Člověk hůř uchopuje předměty, nedokáže se normálně obout, má bolesti při chůzi a přidává se sociální rozměr celé nemoci. Pacienti nejsou zatíženi jen fyzicky. Jsou také vystaveni pohledům okolí, zvědavosti, někdy výsměchu a v mediálním prostoru i odlidšťujícím přezdívkám. U EV se proto nedá mluvit jen o dermatologii. Je to i nemoc fungování, práce, vztahů a psychiky.

U dědičné formy je hlavní predispozicí genetika. EV je nejčastěji autozomálně recesivní onemocnění. To znamená, že člověk obvykle zdědí patologickou variantu genu od obou rodičů. Ti sami přitom mohou být zcela bez potíží, protože jsou jen přenašeči. V některých rodinách se proto nemoc objeví „z ničeho nic“, přestože genetický základ v rodině ve skutečnosti přítomen je. Zdroje uvádějí, že asi deset procent pacientů má rodiče, kteří jsou pokrevně příbuzní, tedy sdílejí společného předka. To dává smysl - u recesivních onemocnění bývá příbuzenský sňatek nebo úzké příbuzenské vazby v rodokmenu faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost, že se stejná vzácná genetická varianta setká u obou rodičů.

Tím ale výčet predispozic nekončí. Jak už bylo řečeno, EV-podobné projevy se mohou rozvinout také u lidí s poruchami imunity. DermNet zmiňuje HIV infekci, transplantace a lymfom; StatPearls pak uvádí širší okruh imunodeficitních a imunosupresivních stavů. Prakticky řečeno: člověk nemusí mít klasickou dědičnou Lewandowsky-Lutzovu chorobu, a přesto může rozvinout klinický obraz velmi podobný EV, pokud je jeho buněčná imunita dlouhodobě oslabená.

Naopak není doloženo, že by choroba výrazně preferovala jedno pohlaví, konkrétní rasu nebo jednu část světa. Zdroje uvádějí, že nebyla zjištěna pohlavní ani geografická převaha. Mediálně známé případy z Indonésie nebo Bangladéše mohou vytvářet dojem, že jde hlavně o „nemoc z chudších tropických zemí“. Tak to ale podle dostupných dat nevypadá. Spíš jde o to, že extrémní případy z těchto zemí získaly celosvětovou pozornost, zatímco mírnější nebo méně fotogenické případy z jiných regionů se do zpráv nedostanou.

Nemáme důkazy, že by se EV v minulosti vyskytovala výrazně častěji než dnes. Nemoc byla sice popsaná už v roce 1922, ale vzhledem k její extrémní vzácnosti a proměnlivému průběhu je velmi těžké srovnávat historický a současný výskyt tak, jak to umíme například u běžných infekčních chorob. Mnohem pravděpodobnější je, že starší případy zůstávaly nepoznané, špatně zařazené nebo se vůbec nedostaly do odborné literatury. Dnes máme lepší dermatopatologii, genetiku i povědomí o vztahu mezi beta-HPV a EV, takže dokážeme zachytit i případy, které by dříve byly popsány jen jako nezvyklé bradavice či nejasná genodermatóza.

Nezdá se, že by EV byla nemocí, která by kdysi „řádila“ a dnes ustoupila. Spíš je to vzácná diagnóza, kterou dnes umíme lépe pojmenovat. Navíc se do statistik mohou promítat i získané EV-podobné formy u pacientů, kteří díky moderní medicíně déle žijí s transplantací, HIV infekcí nebo jinou poruchou imunity. To ale neznamená, že by klasická dědičná EV přibývala. Znamená to spíš, že se rozšiřuje spektrum stavů, u nichž lékaři na EV nebo EV-podobný syndrom myslí.

Největší medicínský problém EV neleží v samotném vzhledu lézí, ale v tom, co se s částí z nich může stát po letech. Odborné zdroje se shodují, že celoživotní riziko maligní přeměny je vysoké. DermNet uvádí, že ke kožním nádorům dochází asi u 30 až 60 procent pacientů, StatPearls uvádí přibližně 30 až 70 procent a zmiňuje, že jde především o spinocelulární karcinomy, často ve spojení s HPV typy 5 a 8. Typické je také to, že nádory vznikají hlavně kolem třetí až páté dekády života a převážně v oblastech vystavených slunci.

Když se EV líčí jen jako „vzácná nemoc s výrůstky“, uniká hlavní nebezpečí celé diagnózy. Ve skutečnosti jde o stav, který je dermatologicky nápadný, ale onkologicky nebezpečný. Lékař, který sleduje pacienta s EV, neřeší jen to, jak odstranit nevzhledné nebo překážející bradavčité útvary. Sleduje i to, zda se některá ložiska nezačínají měnit, ulcerovat, krvácet nebo chovat způsobem, který by mohl znamenat prekancerózu či karcinom. EV je tak vlastně modelovým příkladem toho, jak mohou virus, genetika a ultrafialové záření dlouhodobě spolupracovat na vzniku nádoru.

Definitivní léčba, která by nemoc spolehlivě odstranila, v současnosti neexistuje. To potvrzuje StatPearls i další přehledy. EV je chronické, celoživotní onemocnění a léčba se zaměřuje na zvládání projevů, zpomalování komplikací, odstraňování problematických lézí a prevenci zhoubné přeměny. Lékaři proto pracují kombinací zkušeností, menších studií a individuálního posouzení konkrétního pacienta.

Používají se chirurgické výkony, například excize, když je potřeba odstranit velké nebo podezřelé léze. Nasazují se systémové či lokální retinoidy. Některá ložiska se ošetřují kryoterapií, jindy laserem nebo jinými dermatologickými metodami. Výsledek ale často bývá jen částečný a dočasný. Léze mají sklon se vracet, protože základní problém, tedy náchylnost k perzistenci HPV v kůži, přetrvává. Právě proto bývá léčba dlouhá, opakovaná a někdy vyčerpávající.

Pacient navíc potřebuje víc než jen zákroky. Potřebuje dlouhodobé sledování. Jakmile se objeví podezřelá změna, je nutné myslet na biopsii a histologické vyšetření. U EV tak léčba a sledování v podstatě splývají v jeden celoživotní režim. Odborné zdroje proto zdůrazňují multidisciplinární přístup, tedy spolupráci dermatologa, chirurga, onkologa a podle potřeby i klinického genetika.

Záleží, co přesně myslíme prevencí. Dědičné formě jako takové předcházet neumíme, pokud už člověk příslušné genetické změny nese. Není to nemoc, které by se dalo vyhnout zdravějším životním stylem nebo tím, že se člověk „nenakazí“. HPV jsou běžné a rozhodující problém spočívá v neobvyklé reakci těla, ne v samotné existenci viru v okolí. U rodin, kde se EV vyskytla, ale dává smysl genetické poradenství. To může pomoci při plánování rodiny a objasnění rizik pro další generace.

Mluvit se však dá o prevenci komplikací. A tady už medicína nabídnout něco umí. Nejdůležitější je ochrana před UV zářením, tedy stín, oblečení, omezení pobytu na ostrém slunci a fotoprotekce. Druhým pilířem je pravidelné dermatologické sledování, aby se případné prekancerózy nebo karcinomy zachytily včas. Třetím je včasná léčba nových a problematických lézí. Vzniku genetické EV tak zabránit neumíme, ale můžeme snižovat pravděpodobnost, že se z ní stane onkologická katastrofa.

Když se o EV píše, často se sklouzne ke dvěma extrémům. Buď se z příběhů pacientů stane bulvární atrakce, nebo se naopak úplně vynechají, aby text nepůsobil senzacechtivě. Přitom konkrétní případy jsou důležité, pokud jsou zasazené do správného rámce.

Jedním z nejznámějších pacientů byl Indonésan Dede Koswara. Jeho případ svět obletěl po reportážích a dokumentech, protože výrůstky na rukou a nohou dosáhly mimořádného rozsahu. Podstoupil rozsáhlé operace, při nichž mu bylo odstraněno několik kilogramů patologické tkáně, ale nemoc se vracela. Jeho příběh je důležitý hlavně v tom, že ukázal dvě věci zároveň - jak dramaticky může EV vypadat v pozdním stadiu a jak omezený bývá efekt chirurgické léčby, pokud základní predispozice přetrvává. Mediální pozornost kolem něj byla obrovská, ale medicínská pointa byla mnohem prostší a smutnější: i když lze mechanicky odstranit velké nánosy, nemoc sama tím nekončí. Dede by potřeboval operaci tak dvakrát do roka, ale problémem byl nedostatek financí. V roce 2016 zemřel.

Dalším známým pacientem je Bangladéšan Abul Bajandar. Jeho onemocnění vedlo k tak rozsáhlým výrůstkům na rukou a nohou, že se stal v médiích dalším „stromovým mužem“. Podle tehdejších zpráv podstoupil sérii operací v Dháce a po určitou dobu se jeho funkční stav výrazně zlepšil; znovu dokázal používat ruce a vrátit se částečně k běžnému životu. Později se ale léze znovu objevily a léčba musela pokračovat. I tady je důležité nevidět jen fotografie před a po zákroku. Případ Bajandara dobře ilustruje, že EV není problém jednoho chirurgického výkonu, ale chronické nemoci s opakovanými návraty.

Vedle mediálně známých pacientů existují i méně slavné, ale pro medicínu možná ještě důležitější případy popsané v odborných časopisech. Například kazuistiky sourozenců nebo více členů jedné rodiny dobře ukazují recesivní dědičnost nemoci. Jiné kazuistiky popisují pacienty, u nichž se po letech vyvinulo více spinocelulárních karcinomů, což znovu potvrzuje, že největší hrozbou EV není neobvyklý vzhled, ale dlouhodobá maligní transformace.

Epidermodysplasia verruciformis je v jednom ohledu velmi moderní nemoc, i když byla popsaná už před více než sto lety. Nutí medicínu uvažovat ne v jednoduchých kategoriích „virus způsobil nemoc“, ale v mnohem přesnějším vztahu mezi patogenem a hostitelem. Virus je běžný. Nemoc je vzácná. To znamená, že rozhodující není jen přítomnost HPV, ale i to, v jakém organismu se ocitne. EV tak ukazuje, jak specifická a jemně odstupňovaná může být lidská imunita. Nejde pouze o to, jestli imunitní systém „funguje“ nebo „nefunguje“. Jde i o to, proti čemu přesně funguje špatně.

Zároveň je to nemoc, na níž je dobře vidět, jak nebezpečné může být oddělovat dermatologii od zbytku medicíny. Kůže tu není jen povrch. Je to místo, kde se odehrává chronická virová infekce, genetická porucha, účinek slunečního záření a nakonec i nádorový proces. EV je tak jedním z nejvýraznějších příkladů, že kožní onemocnění může být zároveň imunologické, virologické i onkologické téma.

Epidermodysplasia verruciformis patří k nejvzácnějším známým chorobám kůže, ale její význam dalece přesahuje počet pacientů. Je to nemoc, na které je vidět, jak relativní může být pojem „běžný virus“. Pro většinu lidí jsou některé typy HPV prakticky nevýznamné, pro člověka s EV se z nich stává celoživotní protivník. Nemoc obvykle začíná už v dětství, přetrvává po celý život, může se projevovat od nenápadnějších plochých a šupinatých ložisek až po těžké verukózní nánosy a v dlouhém horizontu nese vysoké riziko kožních nádorů, zejména spinocelulárního karcinomu. EV tak připomíná, jak moc může lidský život ovlivnit porucha, kterou by většina lidí bez fotografie nikdy nepovažovala za reálnou.

Článek byl sepsán na základě informací z následujících zdrojů:

https://www.orpha.net/en/disease/detail/302

https://dermnetnz.org/topics/epidermodysplasia-verruciformis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534198/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6005841

https://emedicine.medscape.com/article/1131981-overview

https://ijdvl.com/epidermodysplasia-verruciformis-an-unusual-malignant-transformation/

https://www.expres.cz/svet/smrt-dede-koswara-stromovy-muz.A160203_173942_dx-svet_pali

https://www.theguardian.com/global-development/2017/jan/06/tree-man-abul-bajandar-regains-use-of-his-hands-after-groundbreaking-surgery-bangladesh