Článek
V posledních několika desítkách let byly objeveny desítky nových antibiotik, účinné léky proti psychiatrickým a některým vrozeným poruchám, byly vyvinuty vakcíny proti řadě nebezpečných chorob, které zachránily miliony životů, do rutinního provozu byly zavedeny endoskopické techniky, ultrasonografie, hemodialýza, pacemakery a jiné protetické pomůcky, magnetická rezonance, tomografie, umělé klouby či umělé oplodňování, zlepšily se výsledky orgánových transplantací.
Obdivuhodný pokrok pozorujeme také v diagnostice a léčbě mnohých typů nádorových onemocnění – tam jsou hitem posledních let zvláště imunoterapeutické přístupy. Ke skutečné revoluci došlo i ve vývoji účinných virostatik, což umožnilo úspěšně bojovat s virem HIV (původcem AIDS) nebo s některými nebezpečnými virovými hepatitidami (záněty jater).
Problémy s chřipkou
Stále ještě ale zůstává spousta mezer – máme doposud jen ne zcela optimální vakcíny proti chřipce a většině ostatních respiračních viróz, malárii či tuberkulóze. Revoluční imunoterapie nádorů fungují z doposud nejasných důvodů jen u menšiny pacientů. Velkou hrozbu představuje rezistence některých nebezpečných bakterií vůči stále širšímu spektru antibiotik.
Nepříjemná je též naše bezbrannost vůči nejčastějším neurodegenerativním chorobám (různé typy demencí), neumíme dobře spravit ani následky těžkých úrazů s poraněním míchy. A teprve začínáme chápat, že i stárnutí je jakási komplexní nemoc, která by také mohla být alespoň částečně léčena.
Dobře ovšem víme, že řada vážných chorob souvisí s nezdravým životním stylem, nekvalitní výživou, kouřením či konzumací alkoholu. Tyto faktory jsou příčinou většiny tzv. civilizačních chorob, jako jsou některé typy rakoviny, kardiovaskulárních a metabolických nemocí. Je smutné, jak málo úspěšná je v této oblasti zdravotní osvěta.
Na obzoru, nebo dokonce na počátku úspěšných realizací jsou už praktické aplikace dalších objevů – terapie některých vrozených genetických poruch (vynikajícím příkladem je terapie cystické fibrózy), využití různých typů kmenových buněk, nové generace mnohem účinnějších a bezpečnějších vakcín atd.
Rozbíhá se i revoluce v diagnostice některých chorob založené na využití umělé inteligence, která dokáže vyhodnotit například výsledky zobrazovacích i analytických metod spolehlivěji a objektivněji než i ti nejzkušenější odborníci.
Jakkoli jsou tyto výsledky biomedicínského výzkumu a jejich praktické klinické aplikace úžasné, poněkud stranou zůstává jeden nedostatek – léčba i prevence jsou poskytovány do značné míry „průměrnému“ pacientovi.
Asi tak, jako kdyby boty byly vyráběny v jednotné velikosti, odpovídající průměrné noze. Takové boty by sice většině dobře, nebo aspoň jakž takž vyhovovaly, ale ostatním by byly buď příliš malé, nebo velké.
Tohle přirovnání je samozřejmě přehnané, v principu však odpovídá tomu, že dávkování léků a jejich užívání v širším kontextu jen málo odráží rozmanitost pacientů – jejich věk, hmotnost, pohlaví, etnickou příslušnost, genotyp, složení střevního mikrobiomu, životosprávu, ale i denní dobu užívání léku či to, jaké jiné léky užívají.
Léčíme někdy zbytečně i zdravé?
Individuální variabilita je do značné míry přehlížena i při vyhodnocování běžných hodnot krevních testů (cholesterol, glukóza, krevní obraz atd.). Ve standardních tabulkách jsou uváděny intervaly, v jakých je ta či ona hodnota „normální“; pokud v konkrétním případě vybočuje, je to důvod k obavám a případnému zahájení léčby.
Je však třeba mít na paměti, že ty standardizované intervaly „správných“ hodnot jsou ve většině případů odvozeny ze statistického vyhodnocení velkého souboru zdravých jedinců tak, že pokrývají středních 95 % případů.
Na obou stranách tohoto intervalu ale zůstává 2,5 % vyšších, resp. nižších hodnot, které mohou buď skutečně indikovat poruchu, ale spíše představují minoritní populaci, jež má z různých důvodů (především z těch genetických) svou normální, zdravou hodnotu oproti 95% většině posunutou.
Prozatím se málo bere v úvahu i skutečnost, že chronologický věk často neodpovídá tzv. věku biologickému, tedy faktickému zdravotnímu stavu organismu odpovídajícímu buď průměru vyššího, nebo naopak nižšího věku.
Dobře známým příkladem genderových rozdílů je vyšší účinnost imunitního systému žen než mužů. Ženy, zvláště v plodném věku, v průměru výrazně lépe odpovídají na očkování a zvládají infekční choroby (po přechodu se tento rozdíl stírá). Nežádoucím důsledkem této větší síly ženské imunity je pravděpodobně známý fakt, že ženy trpí daleko více některými autoimunitními chorobami.
Je také dávno známé, že řada dědičných chorob je více či méně specifická pro určitá etnika: například u některých poruch krvetvorby (srpkovitá anémie, beta-talasémie) u středomořských a afrických národů, cystická fibróza ve Skandinávii či Tay-Sachsova nemoc u aškenázských Židů.
Mezi geneticky podmíněná onemocnění patří i přibližně 10.000 „vzácných“ chorob, které se vyskytují s četností menší než pět osob na deset tisíc obyvatel. V léčbě některých z nich je dosahováno významných pokroků založených na poznání jejich molekulární podstaty. Ale vezmeme-li v úvahu, že těmito vzácnými chorobami trpí globálně více než 300 milionů pozemšťanů, pak to označení „vzácná“ příliš nesedí.
Ukazuje se tedy stále víc, že nestačí vývoj nových a stále účinnějších léků a diagnostických metod, ale že je potřeba obrátit větší pozornost i k individualizaci péče o pacienty a respektování jejich specifických odlišností. Velkým tématem se proto stává „personalizovaná medicína“.
Personalizovaný přístup je samozřejmě u některých onemocnění nutný ze samé jejich podstaty. Příkladem jsou samozřejmě třeba orgánové a tkáňové transplantace, u kterých se hledá pro daného příjemce geneticky co nejvhodnější dárce. Individualizovaný přístup je zásadní i u mnoha poruch psychiatrických a samozřejmý u relativně vzácných geneticky podmíněných nemocí.
Individualizovaný přístup k terapii nádorových onemocnění: „živé léky“
Vysoce individualizovaný, a tím pádem i velmi drahý je přístup k moderní tzv. biologické léčbě nádorových onemocnění a leukemií. V jedné její variantě, využívající monoklonální protilátky schopné stimulovat imunitní protinádorové mechanismy pacienta, je nutno metodami molekulární genetiky zjistit, jestli onen konkrétní nádor bude pro takovou léčbu vhodný (jestli je imunologicky dostatečně „horký“, tedy s velkým počtem mutací genomu nádorových buněk).
V jiné takové metodě se pacientovi odeberou jeho imunitní buňky (tzv. T- nebo NK-lymfocyty) a geneticky se modifikují tak, že se vybaví tzv. chimérickými antigenními receptory (CAR), které rozpoznávají molekuly přítomné více či méně specificky na povrchu nádorových buněk (tzv. nádorové antigeny).
Tyto geneticky modifikované buňky se v laboratoři pomnoží, následně pacientovi injikují a ony pak během několika dní nádorové buňky zlikvidují – fungují jako jakýsi „živý lék“.
Ideální by bylo najít bezpečný způsob přípravy takovýchto geneticky modifikovaných bílých krvinek, které by byly použitelné univerzálně u jakýchkoli pacientů a nemusely by se připravovat vždy „na míru“ konkrétnímu pacientovi. Vzhledem k velmi intenzivnímu výzkumu v této oblasti je dobrá šance, že se v blízké budoucnosti takových téměř univerzálních živých léků (samozřejmě použitelných vždy jen pro určitý druh rakoviny) dočkáme. Zdá se, že velmi blízko je již nenalezení jiného „svatého grálu“ moderní vědy a medicíny vyvinutí metody umožňující obejít se bez izolace pacientských bílých krvinek a jejich laboratorní kultivace a docílit potřebné genetické modifikace jednoduše přímo v krvi. Důležité také bude výrazně snížit vysokou finanční nákladnost těchto moderních terapií; pomoci by tomu snad mohla vzájemná konkurence farmaceutických firem působících v tomto segmentu trhu.
Role psychiky
Důležitou roli pro úspěch terapie mnoha chorob hrají i vysoce individualizované psychické faktory, tedy empatie lékaře, jeho schopnost vzbudit u pacienta naději na dobrý výsledek terapie.
Ačkoli se donedávna zdálo, že tyto psychosomatické aspekty jsou jen čímsi iluzorním, moderní výzkumy jasně prokazují silný vztah mezi mozkem a regulací imunitního systému a objasňují mechanismy překvapivě silného placebového efektu posilujícího medikamentózní léčbu.
Je tedy důležité racionálně doplnit moderní, často ryze technicistní terapeutické metody i o tyto doposud většinou zanedbávané psychosomatické přístupy. Ukazuje se, že skutečně platí Hippokratovo: „Právě tak, jako byste se neměli pokoušet léčit oči bez hlavy a hlavu bez těla, neměli byste léčit tělo bez duše.“
Zásadně důležitým, avšak doposud jen minimálně zohledňovaným aspektem personalizované zdravotní péče je skutečnost, že u mnoha chronických onemocnění je diagnóza stanovena a terapie započne až v poměrně pokročilém stádiu onemocnění.
U některých chorob jsou již dnes známy laboratorně stanovované biochemické a cytologické markery, jejichž hodnoty, resp. jejich časový trend naměřených hodnot umožňuje včasnou diagnózu a terapii. To platí především pro markery některých nádorových, autoimunitních či neurodegenerativních onemocnění a také pro markery senescence („biologického věku“).
Ty se ale v naprosté většině rutinních vyšetření (u většiny populace prováděných s malou frekvencí) nesledují. V mnoha případech jsou navíc metody stanovení těchto informativních markerů prozatím přístrojově a metodicky náročné.
Ideál – diagnóza a nasazení terapie co nejdříve
S tématem individualizované medicíny úzce souvisí také „telemedicína“, tedy používání informačních a komunikačních technologií pro poskytování zdravotnických služeb na dálku. Patří sem konzultace mezi vzdáleným pacientem a poskytovatelem péče, telemonitoring zdravotnických a diagnostických dat, přenos dat specialistovi a konzultace mezi poskytovateli péče.
Je prakticky jisté, že v příštích letech bude objeveno mnoho dalších biomarkerů indikujících potenciální nástup chronických onemocnění a poruch spojených se stárnutím. Lze také s jistotou očekávat, že nynější poznatky základního výzkumu budou čím dál více aplikovány v klinické praxi, že citlivost těchto metod dramaticky vzroste a cena jejich provedení výrazně klesne.
Pokud by byl pacient zapojen do dlouhodobého projektu pravidelného sledování 10–20 relevantních markerů, přineslo by to kvalitní přehled o jeho zdravotním stavu a včasné upozornění na možný nástup nebezpečného onemocnění.
Ošetřující lékař by tak mohl včas provést důkladnější vyšetření, ověřit podezření na počínající nemoc, doporučit úpravu životosprávy a případně zahájit léčbu. Velice užitečným aspektem takového přístupu by bylo i průběžné vyhodnocování tzv. biologického věku daného pacienta, který se může často výrazně lišit od věku chronologického a lze jej do značné míry ovlivnit změnou životního stylu nebo preventivními prostředky.
Archivace dříve odebraných krevních vzorků by byla neocenitelná pro zpětnou analýzu zaměřenou na nověji objevené biomarkery, které v době odběru nebyly známy. Kolekce těchto skladovaných vzorků by tak byla velmi cenná jak pro daného pacienta, tak případně i jako materiál pro budoucí výzkumné populační studie.
Použitý zdroj:
V. Hořejší, P. Martásek: Jako bychom všichni nosili boty jedné velikosti. Proč stále léčíme jakéhosi imaginárního „průměrného pacienta“? (Lidové noviny/Orientace 30. března 2024)
