Článek
Najdou se však i výjimky, jako například v našem dnešním příběhu letu Indian Airlines 605.
Ten se začíná psát ve středu 14. února 1990 na mezinárodním letišti Chhatrapati Shivaji Maharaj v indické Bombaji, kde se právě zaobírá předletovou přípravou posádka zbrusu nového Airbusu A320-231 společnosti Indian Airlines. Čeká ji zcela rutinní let na pravidelné vnitrostátní lince do Bengalúru. Na palubu nastupuje 139 cestujících, o něž se po dobu devadesátiminutového letu bude starat 5 členů palubního personálu. Piloti mají toho dne za sebou již 2 lety, a to ještě není ani poledne.
Do kapitánského křesla usedá šestačtyřicetiletý Ind Cyril Fernandez. Na svém kontě má 9 307 letových hodin, ale za kniplem Airbusu A320 jich strávil pouze 68. Tento let je pro něho prvním ze série deseti, které musí absolvovat, aby se mohl stát na tomto typu stroje kapitánem. Bude tedy pilotem řídícím a post prvního důstojníka zaujme jeho instruktor a zkoušející v jedné osobě čtyřiačtyřicetiletý kapitán Satish Gopujkar. Ten strávil v kokpitu dopravních letounů 10 340 hodin, ale na Airbusu A320 jen 255, takže taky žádná sláva. Přestože působí v roli instruktora a examinátora, nedá se říci, že by měl řízení nového Airbusu v malíku. Kromě dohlížení na kolegu bude také monitorovat přístroje a komunikovat s řízením letového provozu.
Takže na jednoho člověka docela velká zátěž, zvláště když žádný z mužů za kniplem nemá Airbus A320 pořádně zažitý. Ten se totiž od všech předchozích strojů, které pilotovali, diametrálně liší. Jedná se o první dopravní letoun, který se neřídí přímo, ale prostřednictvím sofistikovaných počítačových systémů. Zjednodušeně řečeno, piloti dají pokyn počítači a ten ho zrealizuje. Ti naši sedí v kokpitu pouhých 5 měsíců starého stroje, který má za sebou jen 370 hodin provozu a čekají na povolení k pojíždění na dráhu. Vzdušný prostor nad Bombají je značně přetížený, takže trčí u brány dlouhých 50 minut. Ale pak už jde všechno jako po másle.
V 11 hodin 58 minut místního času dostává let Indian Airlines 605 zelenou a vzápětí se odlepí od země. Airbus A320 se 146 lidmi na palubě zamíří na jihovýchod a stoupá do cestovní hladiny tři tři nula, tedy 33 000 stop, což představuje 10 058 metrů. V kokpitu panuje dobrá, až uvolněná nálada. A není divu. Stroj řídí autopilot, provozní, technické a navigační parametry hlídají špičkové počítačové systémy a posádka si let neskutečně užívá. Možná až příliš, a to nevěstí nic dobrého.
Špičkový letoun s piloty, kteří se v tuto chvíli cítí být spíše operátory dokonalého počítače a stoprocentně důvěřují nové technice, zahajuje sestup k Bengalúru. Ve 12 hodin 53 minut spatří let Indian Airlines 605 na svých radarech dispečeři tamější přibližovací služby a navazují spojení s jeho posádkou.
V oblasti panuje ideální počasí s dokonalou viditelností, tudíž se piloti rozhodnou pro vizuální přiblížení k prahu dráhy 09. Jedná se o způsob sestupu, při němž si sami bez zásahu dispečerů korigují směr, rychlost i výšku letu, orientují se výhradně svým zrakem a po celou dobu musí mít ranvej v dohledu. Vizuální přiblížení je podstatně náročnější, než využití ILS (letištní systém pro přesné přístrojové přiblížení, který navede letoun až na ranvej), vyžaduje naprosté soustředění a dokonalou koordinaci posádky. Ale má i nesporné výhody. Je rychlejší a odpadá neustálá komunikace s řízením letového provozu, která piloty v závěrečné fázi letu zbytečně zatěžuje.
Přistání na starém letišti v Bengalúru, které se nachází v samém centru 8,5 milionového velkoměsta, však nepatří k nejjednodušším. Jeho jediná tříkilometrová ranvej leží v nadmořské výšce 900 metrů a je obklopena výškovou zástavbou. Tudíž piloty čeká prudké klesání až těsně před prahem dráhy. Mimochodem, zmiňovaným systémem pro přesné přístrojové přiblížení zdejší letišti vůbec nedisponuje, takže posádky přistávajících letounů mají na výběr mezi přistáním podle přístrojů a kurzových majáků nebo na vizuál.
Posádka Airbusu A320 se chystá k závěrečné fázi přiblížení. Kapitán Fernandez zmačkne tlačítko deaktivace autopilota a od této chvíle je osud letu Indian Airlines 605 a všech 146 lidí na palubě v jeho rukou. Zůstává zapnutý pouze automat tahu, který reguluje výkon motorů a také Flight Director, lidově řečeno naváděcí asistent. Jeho prostřednictvím mohou piloti sledovat sestupovou rovinu. Ve výšce 5 000 stop neboli 1 524 metrů se nacházejí 200 metrů nad ní, ale v případě vizuálního přiblížení ji dodržovat nemusí, slouží spíše pro jejich orientaci. Za okamžik se na ni skutečně dostávají, ale letoun není stabilizovaný.
Kapitán Fernandez žádá svého instruktora o nastavení vertikálního klesání 700 stop za minutu, čili 3,5 metru za sekundu. A v tom se kapitán Gopujkar dopustí fatálního omylu. Ovladače nastavení vertikální rychlosti a výšky jsou těsně vedle sebe a vypadají úplně stejně. Místo, aby otočil pravým knoflíkem, sáhne na levý, takže hodnotu 700 stop, nenastaví jako rychlost sestupu, nýbrž jako výšku letu.
A co myslíte, že následuje? Motory se přepnou na volnoběh, stroj okamžitě ztrácí rychlost a klesá. V kokpitu se rozezní výstraha upozorňující na dosažení maximální vertikální rychlosti, ale piloti na ni vůbec nereagují. Až ve výšce pouhých 400 stop, čili 122 metrů, dochází Gopujkarovi, že je něco špatně. Ale místo toho, aby posádka okamžitě zareagovala a posunutím plynových pák zvýšila výkon motorů, začnou oba nezkušení piloti dumat, proč ztrácejí rychlost, když mají zapnutý automat tahu a výkon motorů by měl tudíž řídit počítačový systém.
Nacházejí se ve výšce 300 stop, rychlost spadla na pouhých 106 uzlů, tedy 196 km/h a hrozí, že letoun každou chvíli ztratí vztlak a zřítí se. Ve výšce 135 stop se v pilotní kabině rozezvučí další výstraha, tentokrát blízkosti země a Fernandez si konečně uvědomí naléhavost situace. Nastaví motory na plný výkon, ale je pozdě. Turbíny potřebují 8 sekund na to, aby se z volnoběhu roztočily na maximum a tolik času piloti nemají. Ve 13 hodin 3 minuty naráží Airbus A320 Indian Airlines v rychlosti 200 km/h do travnaté plochy golfového hřiště 700 metrů před prahem dráhy 09 mezinárodního letiště v indickém Bengalúru. Náraz je tak silný, že přístroje zaznamenají přetížení 6,12 G. Stroj poskočí ještě několik desítek metrů, poté se zaryje do čtyřmetrového náspu a rozlomí se na několik částí. Odtrhnou se motory, podvozek, křídla, trup se přemění v hromadu zmačkaného kovu a vzplane. 92 lidí včetně obou pilotů a dvou členů palubního personálu pohltí ohnivé peklo. 54 osob, převážně ze zadní části letounu, nějakým zázrakem náraz přežije.
Špatně zorganizovanou záchrannou operaci provází šílený chaos. Letištní požární jednotky vyjedou prakticky okamžitě, jak uslyší ohlušující ránu a spatří plameny. Jenže zůstanou uvězněni v areálu letiště, neboť narazí na zamčenou bránu. Ztratí tak drahocenné minuty. Naštěstí se přeživšímu stewardovi podaří otevřít jeden z nouzových východů, který není zasažen plameny a řada cestujících se dostane z ohnivého pekla i otvorem v polámaném trupu. Bohužel, dva z nich později zemřou v nemocnici na následky těžkých zranění, tudíž se počet obětí zvýší na 94. Kdyby pomoc přišla včas, byla by celková bilance zcela jistě příznivější.
Po uhašení požáru a ukončení záchranných prací začíná na místě tragédie operovat vyšetřovací tým, jehož jádro tvoří experti z indického úřadu pro vyšetřování leteckých nehod. K nim se záhy přidají specialisté z Kanadské rady pro bezpečnost dopravy a zástupci firmy Airbus. Čeká je doslova mravenčí práce, neboť nejmodernější dopravní letoun té doby byl při nárazu a požáru zcela zničen.
Expertům nejde do hlavy, proč se téměř nový špičkový stroj zřítil za ideálních povětrnostních podmínek 700 metrů před prahem dráhy, na níž měl přistát. Z výpovědí řídících letového provozu se dovídají, že posádka, která prováděla vizuální přiblížení, nevyslala signál nouze ani nehlásila žádné problémy. To záhadu letu Indian Airlines 605 ještě více prohloubí.
Z trosek letounu je složité cokoliv zjistit, přesto se vyšetřovatelům podaří vyloučit technickou závadu. Letoun byl správně nakonfigurován na přistání, nebyla prokázána závada palubních systémů a motory pracovaly správně až do nárazu.
A co třeba teroristický čin v podobě exploze výbušniny na palubě? Pád letounu viděla řada svědků na zemi, kteří jsou si jisti, že se stroj zřítil vcelku. Tomu napovídá i rozmístění trosek a absence stop po výbušninách. Tuto potencionální příčinu mohou experti rovněž vyloučit a ocitají se opět na začátku.
V hromadě spečeného kovu objeví oba palubní zapisovače a okamžitě je odesílají k dešifrování. Ale nedělají si velké naděje. Schránky jsou značně poškozené a zda se zachovala záznamová média uvnitř, se ukáže až ve specializované laboratoři.
Vyšetřovatelé mají štěstí. Po deseti dnech obdrží tolik očekávané výstupy z černých skříněk a při jejich analýze se nestačí divit. Jak je možné, že se v kokpitu sešla tak nezkušená posádka? Ano, oba piloti měli dlouholetou praxi, ale skleněný kokpit Airbusu A320 pro ně byl dosud jednou velkou neznámou. A to nejen pro budoucího kapitána Fernandeze, ale i instruktora, dohlížitele a examinátora Gopujkara. Je evidentní, že letecká společnost Indian Airlines značně zanedbala typový výcvik na trenažéru a při nedostatku instruktorů se na tento post dostali i piloti s minimem nalétaných hodin na novém typu stroje.
Ale proč posádka ignorovala varovné signály upozorňující na příliš vysokou vertikální rychlost a blízkost země, to stejně nevysvětluje. Pánové v kokpitu pravděpodobně příliš důvěřovali automatizovanému systému Fly-by-Wire a byli přesvědčeni, že letoun prošpikovaný elektronikou prostě nemůže spadnout.
Indická asociace komerčních pilotů zpochybnila vyšetřování a přišla s tvrzením, že příčinou havárie byla konstrukční vada Airbusu A320. Závěrečná vyšetřovací zpráva však hovoří jasně. Příčinou tragické havárie letu Indian Airlines 605, která si vyžádala 94 obětí, bylo selhání lidského faktoru, konkrétně řetězec pochybení nezkušené posádky. Ten spustil přehmat kapitána-instruktora, který nastavil chybně hodnotu 700 stop jako výšku. Přičemž to měla být rychlost klesání. Ale toto pochybení by samo o sobě havárii nezpůsobilo, pokud by si ji ovšem piloti včas uvědomili. Ale ti hledali chyby v algoritmech, místo aby přestali spoléhat na automatiku a plně převzali řízení do svých rukou. Stačilo posunout plynové páky o 2 sekundy dříve. Ano, tak tenká byla hranice mezi životem a smrtí.
Tragédie hluboce zasáhla celý letecký svět a neprávem pošpinila jméno firmy Airbus. Ta od následující série letounů Airbus A320 upravila ovladače nastavení vertikální rychlosti a výšky tak, aby nemohlo dojít k jejich záměně, i když hlavní roli v této havárii sehrál lidský faktor.
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/mPvaN1XMns4?si=B0tEdsc4iEaBQU3F
https://youtu.be/oxiHsFccfkQ?si=wmtAOo-DHX1YmZBv
https://youtu.be/Z0_NuMTQSH8?si=1DGbDcC0nbDl9iRo
https://aviation-safety.net/wikibase/326092
