Je KBT psychoanalýzou 21. století?

O módních vlnách v psychoterapii, vědeckých důkazech a o tom, proč jsem si vybral systemický přístup.

Když se dnes začnete zajímat o psychoterapii, dříve nebo později narazíte na tři písmena: KBT.

Kognitivně-behaviorální terapie má velmi silné postavení ve vědeckém výzkumu, odborných doporučeních i samotné terapeutické praxi. Někdy to dokonce působí, jako by právě ona představovala jedinou skutečně vědecky podloženou psychoterapii.

Přitom ještě v minulém století měla v některých zemích a odborných kruzích podobně dominantní postavení psychoanalýza. Freud a jeho následovníci výrazně ovlivnili způsob, jakým odborníci i veřejnost přemýšleli o lidské psychice.

A tak mě napadá možná trochu provokativní otázka: Nestává se KBT psychoanalýzou 21. století?

Rozhodně tím nechci KBT shazovat. Naopak. Kdybych si nevybral systemickou psychoterapii, velmi pravděpodobně bych dnes studoval právě KBT.

Zároveň si ale myslím, že bychom neměli zaměňovat popularitu a vědecké postavení určitého směru za důkaz, že je nejlepší pro každého člověka.

Úspěch kognitivně-behaviorální terapie není náhodný.

Je praktická, často strukturovaná, pracuje s konkrétními cíli a její postupy lze relativně dobře zkoumat a vyhodnocovat. A především má za sebou rozsáhlý vědecký výzkum, který dokládá její účinnost u řady psychických obtíží.

To jsou velmi silné argumenty. Zvlášť v době, kdy správně požadujeme, aby zdravotní péče vycházela z vědeckých důkazů.

Jenže samotná KBT se za dobu své existence výrazně proměnila. A tento vývoj se často popisuje prostřednictvím takzvaných vln.

První vlna: Změňme chování.

Představte si člověka, který má strach ze psů. Pokaždé, když nějakého potká, přejde na druhou stranu ulice. Krátkodobě se mu uleví, ale dlouhodobě může své obavy tímto vyhýbáním posilovat.

Behaviorální terapie se zabývá právě takovými naučenými vzorci chování a možnostmi jejich změny. Jedním z jejích důležitých nástrojů je expozice, tedy postupné vystavování se obávaným situacím za vhodných a především bezpečných podmínek.

Druhá vlna: Změňme také myšlení.

Představte si, že vám šéf neodpovídá na e-mail.

Jeden člověk si řekne: „Asi má hodně práce.“ Druhý začne přemýšlet: „Určitě jsem něco pokazil. Nejspíš mě chce vyhodit.“

Stejná situace, ale dvě odlišné interpretace a pravděpodobně i dvě odlišné emoční reakce.

Kognitivní terapie proto začala více pracovat nejen s automatickými myšlenkami, ale také s hlubšími přesvědčeními a způsoby, jakými si vykládáme okolní svět.

Třetí vlna: A co když nemusíme měnit každou myšlenku?

Tady začíná být vývoj KBT obzvlášť zajímavý.

Co když není vždy nutné nepříjemnou myšlenku vyvrátit? Co když se s ní můžeme naučit zacházet jinak? A co když se náš život může zlepšit, i když některé nepříjemné emoce nezmizí?

Právě na podobné otázky reagují přístupy označované jako třetí vlna KBT.

Patří mezi ně například:

Důležité je, že jednotlivé vlny se vzájemně nevylučují. Současná KBT využívá poznatky všech těchto vývojových tendencí.

Dnes se dokonce diskutuje o možné čtvrté vlně. Ta zatím nemá jednoznačnou definici, ale v některých jejích pojetích se více objevuje práce se zdroji, pozitivní psychologie nebo terapie zaměřená na řešení.

A právě tady nacházím zajímavé průsečíky s přístupy, které jsou blízké mému vlastnímu psychoterapeutickému výcviku.

KBT bezpochyby patří mezi nejlépe prozkoumané psychoterapeutické směry.

Rozsáhlá metaanalýza z roku 2023, zahrnující 409 studií a více než 52 tisíc účastníků, potvrdila účinnost KBT při léčbě deprese.

Zároveň také ukázala něco velmi zajímavého.

Ve studiích, které přímo porovnávaly KBT s jinými psychoterapiemi, byl její průměrný náskok velmi malý. Při několika dalších způsobech vyhodnocení dat už rozdíl nebyl statisticky významný.

To samozřejmě neznamená, že všechny psychoterapeutické směry fungují stejně dobře u všech obtíží. Ani že máme pro všechny stejně kvalitní důkazy.

Ukazuje to, že přinejmenším u léčby deprese není zcela správné zjednodušovat závěry na to, že KBT je nadřazená ostatním přístupům.

A možná stojí za to položit si otázku: Nehrozí nám někdy, že zaměňujeme to, co dokážeme nejsnáze zkoumat, za to, co je automaticky nejlepší?

Standardizované terapeutické postupy se často zkoumají snáze než individuálně přizpůsobovaná práce. To není argument proti vědeckému výzkumu. Spíš důvod, proč potřebujeme kvalitní výzkum různých psychoterapeutických přístupů.

A také trochu odborné pokory.

Možná vás moje odpověď překvapí.

Jedním z hlavních důvodů byli lidé.

Lidé, které jsem v systemickém prostředí potkal. Jejich způsob přemýšlení, komunikace, humor, nadhled a opravdovost.

Systemická psychoterapie má pro mě lidskou, upřímnou a autentickou tvář.

Samozřejmě, že skvělí terapeuti existují napříč všemi psychoterapeutickými směry. Moje zkušenost rozhodně není reprezentativní charakteristikou všech systemických terapeutů.

Ale právě tihle lidé mi byli a jsou blízcí. Jejich přístup k životu i k druhým. A to sehrálo při mém rozhodování významnou roli.

Vedle toho mě ovšem zaujala také samotná filozofie systemického přístupu.

Vystudoval jsem technický obor a dlouhá léta pracuji s lidmi a týmy v prostředí komplexních systémů.

Vím, že když v systému změníte jedinou součást, nemusí to automaticky přinést očekávaný výsledek. Jednotlivé části se vzájemně ovlivňují, reagují na změny a vytvářejí nové vztahy.

A něco podobného platí i o člověku.

Nežijeme ve vzduchoprázdnu. Jsme součástí rodin, pracovních kolektivů, partnerských vztahů i celé společnosti. Naše okolí ovlivňuje nás a my zase ovlivňujeme je.

Systemické uvažování proto nestaví do centra pozornosti jen jednotlivce a jeho obtíže, ale také vztahy, komunikaci a prostředí, ve kterém žije.

Představte si člověka, který prožívá dlouhodobou úzkost v zaměstnání.

Můžeme pracovat s jeho myšlenkami, emocemi a zvládáním stresu. To všechno může být velmi užitečné.

Ale co když pracuje ve firmě, kde se systematicky vytváří atmosféra strachu? Co když čelí ponižování, dlouhodobě neudržitelným požadavkům nebo naopak ignoraci?

V takové situaci bych nerad přehlédl samotné prostředí a soustředil se pouze na to, jak se s ním má člověk naučit lépe vyrovnávat.

Neznamená to, že by KBT tyto souvislosti ignorovala. Moderní KBT dokáže s prostředím a kontextem pracovat také.

Systemika je mi ale blízká tím, že vztahy a vzájemné působení považuje za jedno ze svých základních východisek.

Dalším důvodem, proč mi systemický přístup vyhovuje, je možnost zaměřovat se na zdroje člověka a jeho žádoucí budoucnost.

Někdy mám pocit, že se v psychoterapii můžeme až příliš zabývat samotným problémem.

Rozebírat ho, hledat jeho historii, zkoumat každou emoci a snažit se všemu dokonale porozumět.

Nic proti tomu. Práce s emocemi i minulými zkušenostmi může být velmi důležitá. Jen se domnívám, že by neměla být samoúčelná.

Vedle otázky „Proč se mi to děje?“ mě zajímá také:

„Co mi už teď pomáhá?“

„Kdy je situace alespoň trochu lepší?“

„Co bych chtěl místo současného problému?“

„A podle čeho poznám, že se můj život začíná měnit?“

Právě proto mě oslovuje kombinace systemické psychoterapie se strategickou terapií, terapií zaměřenou na řešení (SFBT), rodinnou terapií a ericksonovskou hypnoterapií.

Tyto přístupy samozřejmě nejsou totožné a každý má vlastní historii i specifické metody. Jejich propojení mi ale nabízí způsob práce, který respektuje složitost člověka a současně může být konkrétní a cílený.

Nemusíme vždy dokonale porozumět celému původu problému, abychom mohli začít vytvářet smysluplnou změnu.

Samozřejmě má.

A bylo by zvláštní psát o rizicích dominance jednoho psychoterapeutického směru a současně nekriticky obhajovat jiný.

Systemické myšlení může někdy přinášet natolik široký pohled, že hrozí přehlédnutí konkrétního problému vyžadujícího specifický postup.

Ne každou obtíž je vhodné vysvětlovat především vztahy nebo prostředím. Někdy je potřeba více zohlednit biologické faktory, individuální mechanismy či závažnost psychického onemocnění.

Také cirkulární pohled na vztahy má své hranice. Například při domácím násilí nelze odpovědnost za násilné jednání relativizovat poukazováním na vzájemnou interakci partnerů.

A především: komplexní teorie sama o sobě ještě nezaručuje účinnou terapii.

Systemické intervence mají vlastní vědeckou podporu, zejména v oblasti rodinných a vztahových problémů i některých psychických obtíží. Nelze ale tvrdit, že každá podoba systemické terapie je stejně dobře prozkoumaná nebo vhodná pro každou situaci.

Ostatně právě u některých fobií bych sám velmi vážně uvažoval o doporučení KBT, která má pro práci s nimi dobře ověřené expoziční postupy.

Systemický výcvik mě zatím nezklamal. Přesto nechci mít pocit, že jsem našel jedinou správnou terapeutickou školu.

Protože pak bych se nejspíš začal dopouštět přesně toho, nad čím se v tomto článku zamýšlím.

Když přemýšlím o dobré psychoterapii, nevybaví se mi jako první konkrétní technika nebo teoretický model.

Vybaví se mi vztah.

Vztah založený na důvěře, respektu, spolupráci a opravdovosti.

Terapeutický vztah není přátelství. Má své hranice, pravidla a odbornou odpovědnost. Přesto by v něm podle mě neměla chybět lidskost.

Dobrý terapeut nemusí mít odpověď na všechno. Měl by ale umět naslouchat, přemýšlet, reflektovat vlastní práci a společně s klientem hledat cestu ke změně. Tu cestu, která je jedinečná právě pro něj, pro jeho situaci, pro jeho kontext.

Výzkum ostatně dlouhodobě ukazuje, že kvalita terapeutické aliance souvisí s výsledky psychoterapie napříč různými směry.

Sama o sobě ovšem nenahrazuje odborné kompetence ani vhodně zvolenou léčbu.

Právě toto propojení lidského vztahu, odbornosti a společné práce na lepší budoucnosti považuji za základ dobré psychoterapie.

V určitém smyslu možná ano.

Oba směry ve své době získaly mimořádný vliv na to, jak odborníci o psychoterapii přemýšlejí.

Zároveň mezi nimi existují zásadní rozdíly. Dnešní postavení KBT je mimo jiné výsledkem dlouhodobého a rozsáhlého empirického výzkumu. Nelze ho proto jednoduše přirovnávat k historickému vlivu psychoanalýzy.

Přesto mi toto přirovnání připomíná, jak snadno můžeme začít zaměňovat dominantní odborný pohled za jediný správný.

Já jsem si vybral systemickou psychoterapii. Pro její respekt ke komplexnosti člověka, důraz na vztahy, práci se zdroji a budoucností. A také pro lidi, díky kterým má pro mě tento přístup opravdovou lidskou tvář.

Byl jsem kousek od toho začít studovat KBT. A kdo ví, možná si tento výcvik ještě taky někdy doplním.

A nevidím v tom žádný rozpor.

Možná totiž nepotřebujeme rozhodnout, který psychoterapeutický směr je nejlepší.

Potřebujeme spíše terapeuty, kteří dokážou kriticky přemýšlet o vlastní práci, učit se od ostatních a rozpoznat, kdy je pro konkrétního člověka vhodnější jiný přístup.

Protože klient nepřichází do terapie proto, aby potvrdil správnost naší terapeutické školy. Přichází proto, že potřebuje pomoc.

A na to by se nemělo nikdy zapomínat.