Stavíme obří nemocnici. Jenom jsme zapomněli na dveře, kterými se z ní odchází

Představte si, že vám doma teče umyvadlo. Voda stoupá, přetéká na zem, situace je neúnosná. Zavoláte odborníka. Ten se na to podívá, poškrábe se na hlavě a pronese: je potřeba udělat silnější přívod vody.

Namítnete, že problém je spíš v tom ucpaném odpadu. On vás ujistí, že tomu rozumí, že se na to udělá analýza a že nové potrubí bude opravdu moderní. Nejmodernější v Evropě. Takové nemají ani v Heidelbergu.

Přesně tohle se teď chystá v pražském zdravotnictví. Jenom je celá ta zakázka o něco dražší než výměna umyvadla.

V areálu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady má vyrůst největší nemocnice v české historii. Podle náměstka ministra zdravotnictví se počítá zhruba s osmi sty až třinácti sty lůžky. Přesunout se do ní má část provozu ze tří stávajících fakultních nemocnic — Bulovky, Vinohrad a Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí. Projekt osobně řídí premiér Andrej Babiš.

Aby bylo jasno hned na začátku: ty budovy jsou opravdu ve špatném stavu. Kdo někdy strávil noc na některém z těch pavilonů, ví, že „peklo“ není přehnané slovo. Nová nemocnice v Praze dává smysl a nikdo rozumný proti ní nebude.

Otázka nezní, jestli stavět. Otázka zní, jestli stavíme to, co chybí.

Nemocniční systém si můžete představit jako trychtýř. Má tři místa, kde se něco může pokazit.

Nahoře je vstup. Kdo se dostane na akutní lůžko — tedy tam, kde se operuje, kde se leží po operaci, kde jsou přístroje a hodné sestry i v noci.

Uprostřed je průtok. Kolik lidí systém zvládne najednou.

A dole je výtok. Kam pacient půjde potom. Na rehabilitaci. Do následné péče. Domů, ale s domácí péčí. Někam, kde se doléčí a kde ho někdo trochu dohlédne.

Vláda teď investuje desítky miliard do vstupu. Zužuje průtok, protože tři stávající nemocnice mají o kapacitu přijít dřív, než ta nová vůbec vyroste. A o výtoku se nemluví vůbec.

Přitom právě tam je ta ucpaná trubka.

Nejsou to čísla opozice ani aktivistů. Jsou to čísla státu, který si je sám vypočítal a sám je zveřejnil.

Akutní lůžka v Česku byla v roce 2022 obsazena zhruba z 56 procent. U chirurgie stejně tak, u intenzivní péče z 63 procent.

Lůžka následné a dlouhodobé péče jsou obsazena z více než 80 procent a nejvíc zrovna v Praze.

Nahoře poloprázdno. Dole nacpáno. Ale staví se nahoře.

K tomu ještě jedno číslo, po kterém člověku není moc dobře. Analýza dat zdravotních pojišťoven ukázala, že se do deseti dnů od propuštění dostane na akutní rehabilitační lůžko zhruba 11,5 procenta pacientů po cévní mozkové příhodě ošetřených ve specializovaných centrech. U iktových center je to podobných 11,9 procenta. Mezi jednotlivými pracovišti jsou přitom velké rozdíly, takže to nevysvětluje diagnóza, ale provoz konkrétní nemocnice.

Čtěte to velmi pomalu. Devět z deseti lidí po mrtvici nemá kam odejít.

Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek k tomu dodává, že třicet procent lůžek intenzivní péče fakticky nevidělo pacienta, na čtyřiceti procentech neprobíhá intenzivní péče a jen patnáct procent tvoří péče skutečně intenzivní. Roční náklady na intenzivní péči se přitom odhadují na osmadvacet miliard korun.

A do třetice ten nejdůležitější trend. Mezi roky 2010 a 2022 klesl celkový počet akutních hospitalizací o třináct procent, ale u seniorů naopak vzrostl. O sedm procent ve věku 65 až 84 let a o patnáct procent u lidí nad pětaosmdesát.

Ta samá instituce zároveň odhaduje, že mezi roky 2035 a 2040 bude v Česku chybět devět a půl tisíce lůžek následné a dlouhodobé péče.

Postavit další akutní kapacitu do systému, který neumí pacienta z akutního lůžka propustit, znamená rozšířit vstup do trychtýře, jehož výtok je nyní ucpaný.

Teď malá odbočka, protože právě tady se debata nejčastěji zvrtne.

Když uslyšíte, že akutní lůžka jsou obsazená z poloviny, zní to jako plýtvání. Zrušme je, ne?

Jenže odborná doporučení říkají něco jiného. Za optimální se v akutních nemocnicích považuje obložnost mezi sedmdesáti a osmdesáti procenty. Vyšší hodnoty jsou už rizikové, pacienti totiž nikdy nepřicházejí rovnoměrně. Britský institut NICE stanovuje hranici na pětaosmdesáti procentech: nad ní hrozí, že při náhlém náporu, třeba během rychlé chřipkové epidemie, nebude kam pacienty položit, a vzroste riziko nemocničních nákaz.

Záložní lůžko není chyba v tabulce. Je to provozní rezerva neboli jistota, že když bude potřeba, lůžko tam bude.

Takže ano, padesát šest procent je málo a je co optimalizovat. Ale cílová hodnota není sto. Je to osmdesát. A rozdíl mezi „doplňme dvacet procent“ a „zrušme, co je prázdné“ je rozdíl mezi hospodařením a naprosto zbytečným osekáním.

Poctivě dodejme i druhou stranu: u nové stavby je nutné potřebu lůžek posuzovat přísněji, protože investiční náklady s každým lůžkem rostou v podstatě lineárně. Argument o rezervě tedy mluví pro zachování stávajících kapacit, ne pro nafouknutí té nové. Jenže vláda dělá přesně opak: nafukuje novou a tu stávající krátí.

Teď ta absolutně nepříjemnější rovina.

Souběžně se vším tímhle se u nás rozjíždí takzvaná jednodenní chirurgie. Přijdete ráno, odpoledne vás operují, druhý den jdete domů. Kýla, žlučník, plánovaný zákrok. Skvělá věc u vybraného pacienta, u plánovaného výkonu, s malým rizikem. Nikdo soudný proti ní nic nemá.

Jen si ale všimněte, jak vypadá dělba práce.

Vezměme konkrétní příklad. Klinika ISCARE v pražské Libni má na svém webu napsáno, že v režimu jednodenní chirurgie provádí konzultace neakutních břišních stavů — kýly, chronický zánět žlučníku, plánované operace slepého střeva. Akutní stavy neoperuje, výjimečně a po předchozí domluvě. Ambulantní léčba i výkony jsou hrazeny z veřejného pojištění; klinika si účtuje hospitalizaci a nadstandardní pokoj. Objednací lhůta do ambulance bývá do dvou týdnů.

Co v tom balíčku není: noční příjem. Polytrauma po nehodě. Osmdesátiletá paní s cukrovkou, srdeční vadou a zlomeným krčkem. Komplikace, co nastane ve tři ráno. Pacient, který se za týden nezlepší a nemá kam jít.

To všechno zůstává fakultním nemocnicím. Tedy těm, kterým se mají sebrat akutní lůžka.

A teď ta část, kvůli které to zmiňuji. ISCARE patří do skupiny FutureLife. Tu většinově kontroluje investiční skupina Hartenberg, která hospodaří především s penězi ze svěřenských fondů Andreje Babiše. Akcie mateřské firmy SynBiol do nich premiér vložil v roce 2017. Menšinový podíl drží od roku 2021 mezinárodní fond CVC Capital Partners.

Ještě jedna drobnost, kterou stojí za to říct nahlas: zákon vyžaduje, aby při jednodenní péči byla zajištěna nepřetržitá dostupnost akutní lůžkové intenzivní péče. Jednodenní chirurgie nemůže existovat bez akutních lůžek za zády. Když se výkon zvrtne, pacient nekončí na jednodence, končí ve fakultní nemocnici.

Ten model si tedy vlastní záchrannou síť nekupuje. Používá tu státní. Ale ta se má zmenšit.

Generál Stanley McChrystal ve své knize Team of Teams popisuje rozdíl, který sedí na tuhle situaci líp než cokoli jiného.

Egyptské pyramidy jsou nesmírně robustní. Ustály všechno, s čím stavitelé počítali — vítr, déšť, tři tisíce let. Ale kdyby přišlo něco, s čím nepočítali, pyramida se sama nedá dohromady. Je jednorázová.

Korálový útes bouře oceánu nepřežívá tím, že by byl pevný. Bouře mu pokaždé nějaký ten kus urve. Ale je-li útes dost velký, doroste a obnoví se.

Robustnost se dělá zesilováním jednoho kusu. Odolnost se dělá propojením mnoha kusů, které se umí přeskupit dle potřeby.

McChrystal si vypůjčuje od inženýra Johna Doyleho označení „robustní, a přesto křehké“ — jako popis velkolepě navržené stavby, které jsou jednodušší a rigidnější než prostředí, jež mají zvládat. Právě jejich dokonalá odpověď na jedno očekávané ohrožení je činí bezbrannými vůči všemu ostatnímu.

Jedna obří nemocnice, dokonale spočítaná podle demografické predikce, je pyramida. Bude výborně připravená na to, co predikce předpověděla. Ale jen na to.

Poradce premiéra mluví o duplicitách a kvadruplicitách výkonů. Tedy: čtyři pražské nemocnice dělají totéž, to je plýtvání, zrušme to.

Jenže duplicita a redundance jsou to samé slovo. Liší se jedním jediným předpokladem, a sice tím, jestli mluvčí ví, co přijde.

Když víte, je čtyřnásobná kapacita plýtvání. Když nevíte, pak jakákoliv epidemie, hromadné neštěstí, výpadek jednoho pracoviště, vlna chřipky v lednu — je to jediná kapacita, kterou máte.

McChrystal to shrnuje nemilosrdně: čím víc optimalizujete části složitého systému pro jeden konkrétní cíl, tím křehčí ten systém jako celek je.

Tady je věc, kterou v celé debatě nikdo neříká, a přitom je mi z ní nejvíc úzko.

Zrušit se dá podpisem. Postavit ne.

Podívejte se, co je potřeba, aby v téhle zemi vznikl jeden samostatný chirurg. Šest let lékařské fakulty. Pak zařazení do oboru, základní chirurgický kmen v délce dvou až dvou a půl let, specializovaný výcvik čtyři roky a atestační zkouška. Celková doba specializačního vzdělávání je podle vzdělávacích programů ministerstva minimálně šest let po promoci.

Šest plus šest. Dvanáct let od chvíle, kdy někdo poprvé usedne do lavice, do chvíle, kdy může samostatně operovat.

A to je teprve jeden člověk.

Sehraný tým — chirurg, anesteziolog, instrumentářka, sestry na oddělení, ti, co si rozumí beze slov ve tři ráno, to se nedá jen tak vyškolit. To se musí sžít. Nikde se to nevyučuje, protože se to vyučovat nedá. Vzniká to provozem, jsou to roky zkušeností, v nichž procházíte různými krizemi a na jejich zvládnutí závisí lidský život. A ne jen jeden.

Zrušit takový tým trvá jedno rozhodnutí a jeden podpis. Lidé se rozejdou během půl roku. Ti nejlepší první, protože ti mají kam.

Padesátiletý dub roste padesát let. Motorová pila potřebuje deset minut.

A teď to podstatné, co je za tím vším.

V každé takové věci běží současně několik hodin a každé jdou jinak rychle.

Hodiny slavnostního přestřižení pásky jdou nejrychleji. Jedno odpoledne, dobré světlo, kamery.

Volební hodiny mají čtyři roky.

Hodiny stavby nemocnice cca deset až patnáct.

Hodiny týmu dvanáct a víc.

A hodiny důsledku nemají konec, protože důsledek nese pacient, který na to lůžko přijde za dvacet let.

Problém není v tom, že by někdo byl zlý. Problém je, že rozhoduje ten, jehož hodiny běží nejrychleji a následky nesou to ti, jejichž hodiny běží nejpomaleji. Kdo rozhodne, u toho nebude, až se to, co bylo kdysi spočítáno, ukáže. To není vlastnost jednoho člověka. To je vlastnost politiky jako takové a platí to napříč stranami.

Rozdíl mezi dobrým a špatným správcem je právě v tomhle jediném bodě. Dobrý se ptá, co tu zůstane, až tu on nebude. Špatný se ptá, co si odsud odnese, dokud tu ještě je. To druhé má vlastní sloveso — vytěžit. Vytěžit se dá jen to, co už někdo postavil, a udělat se to dá jen jednou.

Společnost roste proto, že lidé sázející stromy je sázejí proto, že vědí, jak je to potřebné a to i přesto, že si do jejich stínu nikdy nesednou.

Ta data leží na stole. Počítá je stát, publikuje je stát. Devět z deseti pacientů po mrtvici. Osmdesát procent obsazenosti následných lůžek v Praze. Devět a půl tisíce chybějících míst do roku 2040.

Nikdo tady neví málo.

Vláda čte diagnózu správně. Tři pražské fakultní nemocnice jsou opravdu osamělé ostrovy. Vykazují data různými metodikami, přetahují se o personál, o kapacitách toho druhého neví jedna ani druhá.

Jenomže nám předepisuje špatný lék. Chce ostrovy slít do jednoho kontinentu. Přitom stačí jen postavit mosty.

Stojí za připomenutí, jak to řešil sám McChrystal, když narazil na totéž. Své jednotky neslučoval. Nechal malé týmy být a propojil je — sdílenými informacemi, společným briefingem, důvěrou napříč.

Sám píše, že postavit jeden obří tým velikosti jeho uskupení by nešlo. Řešením nebyla velká jednotka. Řešením byla síť malých jednotek, které o sobě vědí všechno.

Sdílený systém příjmu. Společná datová základna kapacit. Koordinace, kdo dnes v noci bere co. A hlavně: lůžka následné péče, kam pacient odejde třetí den.

To nestojí desítky miliard. Dá se to udělat příští rok. Ale nedá se to slavnostně přestřihnout před kamerami, což je možná přesně ten důvod, proč se to nedělá.

Než se v Praze začne stavět, měly by zaznít dvě jednoduché otázky. Zatím je nepoložil nikdo.

Kolik lůžek následné péče je v projektu nové nemocnice?

Počítá kapacitní studie, kromě obyvatel Prahy, také se Středočechy? Vlastní fakultní nemocnici nemají a za péčí jezdí do Prahy.

Jestli na některou z nich někdo zná odpověď, rád si ji přečtu v komentářích.

K tomuhle textu vznikla i píseň. Jmenuje se You save me to death a končí stejnými dvěma otázkami jako tenhle článek.

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; Národní zdravotnický informační portál; Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb (Kancelář zdravotního pojištění); NICE; vzdělávací programy Ministerstva zdravotnictví ČR; obchodní rejstřík; Deník N; Hospodářské noviny; Zdravotnický deník; iROZHLAS; E15.