Jsou u porodů doma komplikace stejně časté jako v nemocnici?

Nezávislá skupina vědkyň a vědců z českých i zahraničních výzkumných institucí odpovídá na vaše dotazy. Některé odpovědi pak sdílí i na sociálních sítích Facebook, Twitter, Instagram, Threads a zde na Médiu.

Téma volby místa porodu v českém prostředí vyvolává mnoho emocí, ale v následující odpovědi se budeme držet toho, co o tématice ví a neví odborná literatura. Místo porodu je z hlediska různých hodnotících parametrů zkoumáno v mnoha zemích světa a různé země docházejí k různým závěrům.

V České republice podrobné statistiky nejsou dostupné, a tedy nemůžeme udělat konkrétní závěry zachycující lokální specifika. Také u nás nejsou zveřejňována podrobná data o mnoha zdravotnických otázkách, ale toto se nejspíše v brzké budoucnosti změní po verdiktu Ústavního soudu (duben 2023). Do té doby si musíme vystačit se studiemi z jiných zemí. Zaměříme se na bezpečnost porodů hlavně z hlediska dětské úmrtnosti, neboť právě na to se studie bezpečnosti domácích porodů typicky zaměřují, není to ale jediný parametr.

Vzhledem k citlivosti tématu ale začneme řadou upozornění na to, proč je třeba literaturu interpretovat opatrně a proč různé články mohou dojít k různých závěrům.

Těhotenství může být klasifikované jako nízko, středně, či vysoce rizikové. Rizikovost je definovaná na základě řady parametrů, jako např. počet dětí v děloze, pozice plodu, historie předchozích porodů, či zdravotní stav matky a plodu. Studie naznačující bezpečnost domácích porodů jsou typicky založeny na srovnání nízkorizikových těhotenství. Může být komplikované interpretovat výsledky studií, které rizikovost těhotenství nezohledňují. Například studie srovnávající plánované domácí porody (které jsou indikované v případě nízkorizikového těhotenství) s obecnými porody v nemocnici (které obsahují mix všech rizikovostí) by nebyla fér, protože by srovnávala značně odlišné skupiny případů, kde by nemocniční porody byly spojené s a priori vyšším rizikem komplikací.

S obecnou rizikovostí porodu doma souvisí, zda je plánovaný, či ne. Lze očekávat vyšší bezpečnost v případě plánovaného domácího porodu s nízkorizikovým těhotenstvím než v případě neplánovaného. Jeden aspekt vyššího rizika neplánovaného domácího porodu je nedostatek přípravy a potenciální nepřítomnost porodní asistentky, další pak, že může jít o porod s vyšší než nízkou mírou rizika, který proběhne doma „omylem“, například když začne dříve, než bylo očekáváno.

Klíčový faktor bezpečnosti je celková integrace domácích porodů do zdravotního systému. To, že domácí porody vycházejí za určitých podmínek jako poměrně bezpečné v zemích, kde integrované jsou, neznamená, že bezpečnost bude stejná v jiné zemi, kde domácí porody integrované do systému nejsou. Integrace obsahuje například vzdělání porodních asistentek, připravenost zdravotníků na převoz do porodnice, pokud domácí porod nepostupuje dobře, či délku trasy takového převozu. Domácí porod 10 minut od nemocnice bude mít přirozeně nižší riziko než domácí porod v odlehlé horské vesnici.

Obecnou komplikací studií na téma domácích porodů je praktická/etická nemožnost vzniku randomizovaných studií. Tento design studie je považován za nejrobustnější, nejvíce průkazný a nejlépe omezující vliv různých skrytých proměnných a biasů (zkreslení). V případě domácích porodů by budoucí rodičky indikované pro možný domácí porod musely být náhodně rozděleny do skupin domácího a nemocničního porodu – což naráží na preferenci rodiček, které si (pochopitelně) chtějí způsob porodu vybrat. Složitost výzkumu dopadů domácích porodů je dále diskutována zde [1]. Bez randomizovaných studií se musíme spolehnout na méně průkazné typy výzkumu, kde je častější zkreslení skrytými proměnnými, a je tak nutné očekávat, že různé studie mohou dojít k různým závěrům.

V přehršli studií, které si vzájemně v některých ohledech odporují, se naštěstí dá alespoň částečně zorientovat skrze metastudie/metaanalýzy, které jednotlivé studie kombinují a hodnotí výstupy společně. Poměrně nová velká metastudie ukazuje velmi podobné riziko plánovaných domácích a nízkorizikových nemocničních porodů v dobře integrovaných systémech [2]. Takovéto srovnání je nejrelevantnější pro plánované porody v západním světě, jelikož porovnává dva typy nízkorizikových porodů. V méně integrovaných systémech rozdíl v bezpečnosti nebyl statisticky významný, ale přesto naznačuje možné mírně zvýšené riziko u porodů doma.

Zároveň existuje starší metastudie, která ukázala zvýšené riziko domácích porodů [3], ale je nutno zdůraznit, že obsahuje i řadu dosti starých studií a byla kritizována jako metodologicky značně problematická [4, 5].

Přehled literatury k tématu bezpečnosti domácích porodů navíc uvádí, že kdyby tato metastudie začlenila aktualizovanější data, nutně by došla k závěru, že bezpečnost různých typů porodů je podobná [6]. Jedná se o začlenění velké studie (skoro 750 000 porodů) z Nizozemí [7], které je „velmocí“ v oblasti domácích porodů a kde byla bezpečnost domácích a nemocničních porodů zcela srovnatelná (část této datové sady neobsahující data o mortalitě byla začleněna v metastudii [3], ale data o úmrtnosti na stejných pacientech, publikovaná později, již začleněna nebyla – kdyby byla, studie [3] by takřka jistě došla k jiným závěrům). Zároveň i zde autoři upozorňují, že jejich výsledky o bezpečnosti domácího porodu nelze zobecnit na země, kde takový typ porodu není integrován do zdravotního systému.

Nakonec ještě zmíníme poměrně medializovanou nedávnou studii z Izraele, která údajně popsala trojnásobné riziko domácích porodů. Jedná se bohužel o poměrně odstrašující případ významového posunu vědeckého výsledku médii, zde navíc za možného přispění autorů. O této studii informoval například Zdravotnický deník [8], různá zahraniční média (např. [9–11]) a byla zmíněna na webu ČT 24 [12] – vždy ve smyslu „domácí porody jsou třikrát rizikovější než nemocniční“.

Vesměs šlo o reakce na konferenční prezentaci v roce 2019 a na související tiskovou zprávu, kde přiložená vyjádření jednoho z autorů studie vyznívají tak, že jde o smysluplné a obecné srovnání domácích a nemocničních porodů. Podrobnější prozkoumání výsledné publikace v akademickém žurnálu z roku 2020 [13] však ukazuje, že toto srovnání je přinejlepším dosti problematické.

V první řadě publikace uvádí něco, co v dřívějších vyjádřeních nebylo řečeno, a to, že jde o srovnání nemocničních porodů s neplánovanými domácími porody. V situaci, kdy se v západním světě vede debata především o snazší možnosti plánovaného domácího porodu s kvalifikovanou porodní asistentkou a jeho možných rizicích, se jedná o zásadní omezení vypovídající hodnoty takové studie. Dále popis srovnávaných skupin odhaluje, že šlo o poměrně odlišné, a tedy těžko srovnatelné výseky populace. Jedná se například o značně rozdílné etnické složení skupin či fakt, že mnohem větší podíl domácích rodiček byl bez přístupu ke kvalitní předporodní péči oproti rodičkám v nemocnici (26,2 % oproti 8,7 %).

Poslední faktor, ke kterému se vyjádříme, je, že celá studie byla založena na oblasti Negev, což je rozlehlý pouštní a polopouštní region v Izraeli – obzvláště vzhledem k neplánovanému charakteru těchto porodů je dobře možné, že možnosti záchrany špatně probíhajícího domácího porodu skrze transport do nemocnice byly omezené.

Celkově je tak hodnota této studie pro hodnocení bezpečnosti plánovaných domácích porodů v kontextu západních zemí velmi nízká. Není bez zajímavosti, že v publikaci autoři sami uvádějí, že v případě plánovaných domácích porodů existují studie ukazující relativně podobnou bezpečnost jako v případě nemocničních porodů, a že tato studie se specificky zaměřuje na porody neplánované – což ale vůbec neodpovídá mediálnímu obrazu této práce.

Výše jsme popsali bezpečnost z hlediska úmrtnosti, a i když jde o hledisko zásadní, není to hledisko jediné. Metastudie srovnávající plánované nízkorizikové domácí a plánované nízkorizikové nemocniční porody pozorovala snížené riziko následujících lékařských zásahů/komplikací v případě domácího porodu: císařský řez, operační vaginální porod (vakumextrakce či forceps), epidurální analgézie (hovorově „epidurál“), nástřih hráze, vyšší stupně natržení, podání oxytocinu či infekce matky [14].

Studie z Velké Británie a Kanady naznačují vyšší úspěšnost kojení u domácích rodiček [15, 16], ale jejich metodika zároveň není průkazná a není jasné, jestli mezi domácími porody a kojením existuje příčinný vztah. Části rodiček pak nevyhovuje nemocniční prostředí a pocit nátlaku a ztráty kontroly nad porodem, pro ně je domácí porod spojen s vyšším pocitem bezpečí a kontroly (shrnutí v [17]).

Závěrem ještě zmíníme koncept populární především ve Velké Británii: tzv. „midwifery-led unit“. Jedná se o určitou formu střední cesty mezi domácím a nemocničním porodem, kde porod probíhá v co nejpříjemnějším prostředí a je veden porodními asistentkami. Takováto centra jsou často poblíž porodnice (například ve stejné budově), což umožňuje rychlý převoz rodičky v případě vzniku komplikací, ale mohou existovat i na porodnici nezávisle.

V těchto centrech je snaha co nejvíce vyjít vstříc přáním rodiček, umožnit přirozený porod, pokud je to bezpečné, ale zároveň možnost porod průběžně monitorovat a převézt do porodnice v případě komplikací. Taková spolupráce mezi porodními asistentkami a lékaři může mít své výhody i pro porodnice, neboť se část nerizikových porodů přesune z porodnic, a je tedy menší tlak na jejich urychlování a naopak více času a personálu na péči o rizikové porody.

Máme-li téma bezpečnosti domácích porodů shrnout, vědecká literatura je značně heterogenní a různé studie docházejí k různým závěrům. Zdá se, že v zemích, kde jsou domácí porody dobře integrovány do zdravotního systému, může být bezpečnost plánovaných domácích porodů podobná jako u porodů nemocničních.

Z pohledu České republiky zatím podobnou bezpečnost předpokládat nelze, vzhledem k tomu, že domácí porody do zdravotního systému zatím integrovány nejsou (naopak porodní asistentky čelí riziku postihů). Každopádně ale výzkum bezpečnosti a dopadů domácích porodů může sloužit jako inspirace k úpravám systémů porodnictví: ať už k zpřístupnění supervizovaných a lékařsky zajištěných domácích porodů, či k zlepšení prostředí a podmínek v porodnicích, aby lépe odpovídaly potřebám rodiček.

Za Zeptej se vědce odpovídali Jakub, Kristýna a Markéta

Mgr. Jakub Tomek, DPhil, University of Oxford

Mgr. Kristýna Blažková, Ph.D., Stanford University, School of Medicine

Mgr. Markéta Tomková, DPhil, University of Oxford

Odbornou revizi poskytla MUDr. Jana Zunová, FN Motol

Odpověď editovala Mgr. Barbora Šmídová, Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy

[1] https://www.dovepress.com/planned-home-birth-benefits-risks-and-opportunities-peer-reviewed-fulltext-article-IJWH

[2] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589537019301191?via%3Dihub

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20598284/

[4] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1523-536X.2010.00431.x

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21345416/

[6] https://www.dovepress.com/planned-home-birth-benefits-risks-and-opportunities-peer-reviewed-fulltext-article-IJWH

[7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25204886/

[8] https://www.zdravotnickydenik.cz/2019/03/porod-doma-znamena-trikrat-vyssi-riziko-umrti-ditete-ukazuje-nova-rozsahla-studie/

[9] https://www.mirror.co.uk/science/home-births-three-times-more-14096655

[10] https://www.timesofisrael.com/home-births-are-three-times-more-dangerous-than-hospital-ones-study-shows/

[11] https://www.sciencedaily.com/releases/2019/03/190304095841.htm

[12] https://ct24.ceskatelevize.cz/veda/2890610-jsou-domaci-porody-stejne-bezpecne-jako-v-nemocnici-v-osmi-zkoumanych-zemich-ano-tvrdi

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7073687/

[14] https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30063-8/fulltext

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4985866/

[16] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4786402/

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4399594/

https://www.usoud.cz/aktualne/odepreni-informaci-o-porodnictvi-v-ceske-republice-pred-ustavnim-soudem-neobstalo

Projekt Zeptej se vědce se snaží zprostředkovat kontakt mezi vědeckou a nevědeckou veřejností. Máte-li na vědce nějaký dotaz, zeptejte se nás na Facebooku, Twitteru nebo Instagramu. Líbí se vám naše příspěvky? Budeme rádi, když podpoříte naši činnost: darujme.cz/projekt/1209422